O imobilismo, característico nos pacientes críticos das
unidades de terapia intensiva (UTIs) acomete diversos órgãos e sistemas do
organismo, ocasionando um prolongamento da internação e limitações funcionais
que repercutem por algum tempo após a alta hospitalar, afetando a qualidade de
vida e a reintegração do indivíduo a sociedade. A fisioterapia se faz
importante nesse momento crítico através da intervenção precoce que auxilia na
redução dos efeitos adversos da imobilidade.
Nas últimas duas décadas, ocorreram
avanços na terapia intensiva bem como na ventilação mecânica (VM), o que
resultou no aumento da sobrevida dos pacientes críticos. No entanto, alguns
pacientes desenvolvem a necessidade de VM prolongada (VMP), mostrando-se
frequentemente descondicionados devido a insuficiência respiratória precipitada
pela doença subjacente, efeitos adversos das medicações e período de
imobilização prolongado.
Na unidade de terapia intensiva (UTI)
é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade,
imobilidade e disfunção severa do sistema osteomioarticular. Essas
alterações atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia
do doente crítico, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de
permanência da VM e no desmame ventilatório.
Estudos eletrofisiológicos dos membros
revelam anormalidades neuromusculares difusas em 50% dos pacientes internados
na UTI após 5 a 7 dias de VM, tendo como principal sinal clínico o
descondicionamento físico, devido à fraqueza muscular.
A mobilização dos pacientes críticos
restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas
articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação precoce
com importantes efeitos a cerca das várias etapas do transporte de oxigênio,
procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a
função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá
facilitar o desmame da VM, reduzir o tempo de permanência na UTI e,
consequentemente, a permanência hospitalar, além de promover melhora na
qualidade de vida após a alta hospitalar.
É um procedimento viável e
seguro, que promove aumento da força muscular, aumentando assim a resistência
do paciente e melhora do quadro respiratório e motor. A mobilização precoce
inclui atividades terapêuticas progressivas, tais como, exercícios motores na
cama, sedestação à beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e
deambulação.
Além das condições prévias, alguns fatores contribuem para a
fraqueza muscular, sendo eles inflamação sistêmica, uso de medicamentos como
corticoides relaxantes musculares, sedativos, hiperglicemia, sepse,
desnutrição, nutrição parenteral, hiperosmolaridade, imobilidade prolongada e
duração da ventilação mecânica.
O sistema musculoesquelético é projetado para se manter em
movimento. São necessários apenas sete dias de repouso no leito para reduzir a
força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada
semana (SIBINELLI et al.,2012). O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada
ao paciente crítico é uma complicação significante e comum em muitos indivíduos
admitidos em uma UTI, incidindo em 30 a 60% dos pacientes internados na unidade
de terapia intensiva. Múltiplos fatores podem contribuir para ocorrência desta
condição, dentre eles destacam-se a permanência da ventilação mecânica (VM ) e
a imobilidade prolongada (SILVA et al., 2010). Pedroso et al. (2010) em seu relato
de caso, analisou dois indivíduos do sexo feminino submetidos a VM prolongada,
estáveis hemodinamicamente, sem presença de cardiopatia grave. Durante a
intervenção realizou-se treino muscular esquelético em duas fases. A primeira
compreendia o período entre a internação e fase de desmame (exercícios passivos
nas articulações dos membros superiores e inferiores, 10 repetições por 30
minutos), a segunda o período entre o fim do desmame e a alta hospitalar
(exercícios passivos, ativo-assistidos, ativos e ativos resistidos, conforme a evolução
do paciente, durante 30 min. Em séries de 10 repetições). Ao final do estudo
houve melhora da força muscular e amplitude articular, se fazendo importante o
treino muscular em pacientes críticos.
No estudo prospectivo, randomizado e controlado de Burtin et
al. (2009), 90 pacientes foram selecionados, sendo 45 para o grupo intervenção
e 45 para o grupo controle. O objetivo do estudo consistia em avaliar se,
sessões diárias de exercícios no leito usando cicloergômetro em MMII, seria
seguro e eficaz na prevenção ou diminuição da perda da performance funcional do
exercício, funcionalidade e força de quadríceps. O tratamento do grupo controle
baseava-se em fisioterapia respiratória e mobilizações ativas ou passivas nos MMSS
e MMII, a depender do grau de sedação do paciente, realizadas cinco vezes por
semana. A deambulação foi iniciada assim que considerada segura e adequada. Já
o grupo intervenção, recebeu adicionalmente, sessões diárias de exercícios com
o uso do cicloergômetro de MMII, passivo ou ativo, em seis níveis de
resistência de forma gradativa, com duração de 20 minutos. Os pacientes sedados
realizavam a atividade em uma frequência de 20 ciclos/min. enquanto aqueles que
eram capazes de auxiliar realizavam duas sessões com duração de 10 minutos ou
mais quando necessário. A cada sessão, uma nova avaliação era feita na
tentativa de aumentar a resistência, de acordo com a tolerância do paciente. Ao
final houve uma melhora significativa no grupo intervenção quando comparado ao
grupo controle, observando um aumento na recuperação da funcionalidade, maior
aumento da força de quadríceps, maior independência na deambulação e melhor
status funcional.
A mobilização precoce é um
procedimento seguro e viável, importante por apresentar resultados favoráveis
na prevenção da fraqueza muscular generalizada adquirida pelo paciente crítico,
reduzindo o tempo na ventilação mecânica e prevenindo limitações funcionais
decorrentes do imobilismo.
A fisioterapia motora precoce em
pacientes críticos pode ser realizada diariamente utilizando desde
posicionamento funcional, exercícios terapêuticos progressivos, sedestação com
membros pendentes, ortostatismo, transferência do leito para a poltrona,
deambulação, até o uso de protocolos mais elaborados que empreguem
cicloergômetro e eletroestimulação; apresentando essas intervenções respostas
positivas que mantém o foco na funcionalidade e qualidade de vida no sujeito
sob terapia intensiva.
A
mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o momento. No
entanto, recentes estudos tem confirmado que a mobilização em pacientes
ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável, diminuindo o tempo
de internação na UTI, que é o principal objetivo da fisioterapia, fazer o paciente
retornar a funcionalidade e independência do mesmo.
Resenha realizada pela pós graduanda Thaís.B de Alencar
Referências:
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