Reservas Hemodinâmicas em Pacientes Críticos: Exercícios Fisioterapêuticos

Maria Dinorah Henrique dos Santos*

*. Fisioterapeuta; Especialista em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapias Manuais. Pós-graduanda em Terapia Intensiva Adulto, Neonatal e Pediátrica. Instituto Amazonense de Aprimoramento e Ensino em Saúde – IAPES; Manaus-AM; mariadinorahfisio@gmail.com.

 

A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos dentro de uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) tem aumentado em consequência da evolução tecnológica, nível de evidência cientifica e da interação multidisciplinar, embora a imobilidade possa contribuir para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta.[1]

O profissional de fisioterapia tem condições de atuar de forma sistematizada, global e interativa de modo a minimizar ou reverter processos decorrentes da maior sobrevida e permanência prolongada no leito.[2] O estado fisiológico do paciente critico pode flutuar consideravelmente ao longo do dia, além disso, administração de sedativos, sessões de hemodiálise e avaliações e preparações para desmame da ventilação mecânica (VM) podem dificultar a realização dos exercícios fisioterapêuticos, o que exige a elaboração de um planejamento individualizado e com maior flexibilidade possível, baseando-se no estado fisiológico em que o paciente se encontra na hora das atividades.1

No sistema cardiovascular a restrição prolongada ao leito causa hipotensão postural (diminuição da tolerância ao ortostatismo), linfedema de membros inferiores, paciente tromboembólicos, diminuição do consumo de oxigênio e aumento da frequência cardíaca máxima.[3]

No sistema respiratório as complicações são ameaçadoras à vida do paciente durante a imobilidade prolongada. Ocorre uma redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratório forçado. Todas essas funções estariam diminuídas de 25% a 50% no imobilismo.3, [4]

O exercício terapêutico e mais uma das ferramentas chaves que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético ou cardiopulmonar dos pacientes.[5]

A cinesioterapia em pacientes restritos ao leito de uma unidade de terapia intensiva (UTI), por tempo prolongado, tem como objetivo minimizar os efeitos negativos do imobilismo, de tempo de internação e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.3

A força tarefa da European Respiratory Society  and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada numa sequência de intensidade do exercício: como mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. A forca tarefa recomenda ainda que o fisioterapeuta deva ser o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de mobilização. Essa sequência de atividades reflete especificidade para treinamento de futuras tarefas funcionais e são demonstradas como seguras e viáveis por alguns estudos e devendo ser iniciado o mais precocemente possível.1

Por isso, o conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratória dos pacientes é essencial para potencializar a eficácia dos exercícios fisioterapêutico, que não deve ter intensidade nem baixa, nem acima dos limiares do paciente, oferecendo segurança ao procedimento.

A escala de Borg é uma importante ferramenta para avaliar a intensidade dos exercícios e a percepção do esforço durante a mobilização em pacientes com boa função cognitiva.1

A monitorização durante e após os exercícios é fundamental para avaliar o padrão ventilatório do paciente e a sincronia com a ventilação mecânica (VM), saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória, além de observar o nível de consciência e verificar as dosagens de sedativos e drogas vasoativas. Paciente com instabilidade hemodinâmica que necessitam de altas frações de oxigênio (FIO2) e altos níveis de suporte ventilatório não são recomendados para atividades mais intensas.1

Devem ser critérios para interrupção dos exercícios fisioterapêuticos os pacientes que apresentarem taquicardia ou bradicardia, sinais de desconforto respiratório evidenciado pelo uso da musculatura acessórias, batimento da asa do nariz e aumento da frequência respiratória (FR) acima de 25ipm, alterações da saturação periférica de oxigênio (SPO2) menor que 90% e aumento da pressão arterial media (PAM) em 20mmHg.[6]

 

Alguns trabalhos levam em consideração os seguintes critérios: a) Neurológico: a resposta do paciente ao estimulo verbal, e, portanto, a atividade não seria iniciada em pacientes comatosos, embora alguns autores defendem a utilização da mobilização precoce mesmo em situações de coma, através da atividade passiva ou eletroestimulação; b) Respiratório: para iniciar as atividades FiO2 maior que 0.6 e a pressão expiratória final positiva (PEEP) menor que 10cmH2O; Circulatório: para iniciar as atividades, ausência de hipotensão ortostática e uso de catecolaminas.6

No que se refere especificamente a dimensão cardiovascular, o I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, considera que as respostas agudas podem ser observadas durante ou imediatamente após os exercícios físicos (como no caso dos incrementos de pressão arterial (PA e FC), mas também de forma tardia, até 24h após uma sessão de exercícios.[7] O aumento da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA) durante os exercícios é principalmente mediado pelo sistema nervoso simpático, cuja ação sobre a liberação de catecolaminas afeta a permeabilidade ao sódio e ao cálcio no músculo cardíaco e na resistência periférica vascular estas variáveis permitem o cálculo (FCM - PAS), ex: 220 - (idade) = X, esse valor você multiplica por 60% ou 80%, logo você encontrará o valor predito de margem de segurança para realizar os exercícios com o paciente.[8], 9

 Ex :220 – 70 =150

150 x 0.8 = 120

O exercício dinâmico prolongado parece ter uma maior influência sobre os valores de FC comparativamente aos estáticos ou aos de contra-resistência.8 Duplo-produto é considerado o melhor método não invasivo para se avaliar o trabalho do miocárdio, durante o repouso ou esforço físico continuo de natureza aeróbia, pois apresenta uma forte correlação com o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Trata-se de uma variável estreitamente relacionada com a segurança das atividades, dando subsídios adicionais a manipulação de sua intensidade absoluta e relativa, (tipo de exercício, intervalo de recuperação, números de repetições e séries, cargas mobilizadas e velocidade de execução). Sendo fundamental na condução segura das atividades quando se trata de trabalhar com pacientes cuja condições clínicas permitem pensar em risco cardiovascular aumentado. Onde: FC x PAS.[9]

Referências

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[1] Franca EET, Ferrari F, Fernandes P, Cavalcanti R, Duarte A, Martinez BP, et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev. bras. ter. intensiva. São Paulo. 2012; Mar; 24(1): 6-22.

[2] França EET, Ferrari FR, Fernandes PV, Cavalcanti R, Duarte A, Aquim EE, Damasceno MCP. Força tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). [Internet]. [citado 2016 Abr 22]. Disponível em: http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf.

[3] Rivoredo MGAC, Mejia, D. A Cinesioterapia Motora como prevenção da Síndrome da Imobilidade Prolongada em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. Pós-Graduação em Terapia Intensiva – Faculdade Ávila. 2012. [Internet]. [citado 2016 Abr 20]. Disponível em: http://portalbiocursos.com.br/ohs/ data/docs /27/ 15_-_A_Cinesioterapia_Motora_como_prevenYYo _da_SYndrome_da_Imobilidade_Prolongada_em_pacientes_internados_em_UTI.pdf.

[4] Fernandes F, Leite J, Nascimento B, Baciuk EP. Atuação Fisioterapêutica em Imobilismo no Leito Prolongado. Revista Intellectus. 2013;25: 161-176. [Internet]. [citado 2016 Abr 20]. Disponível em: http://www.revistaintellectus.com.br/DownloadArtigo.ashx?codigo=309.

[5] Kisner C & COLBY LA. Exercícios Terapêuticos – Fundamentos e Técnicas. 4ª ed. São Paulo: Manole,2005.

[6] Badaró RR, Sousa Júnior JA. Parâmetros para mobilização precoce do paciente crítico. Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva. Tese. 2012. [Internet]. [citado 2016 Abr 21]. Disponível em: http://www.ibrati.org/sei/docs/tese_559.doc.

[7] Godoy M (Org.) I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 1997;69(4). [Internet]. [citado 2016 Abr 22]. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/ 1997/6904/ 69040010.pdf.

[8] Polito MD, Farinatti PTV. Respostas de frequência cardíaca, pressão arterial e duplo-produto ao exercício contra-resistência: uma revisão da literatura. Revista Portuguesa de Ciências do Desporto, 2003; 3(1): 79–91. [Internet]. [citado 2016 Abr 21]. Disponível em: http://www.fade.up.pt/rpcd/_arquivo/artigos_soltos/vol.3_nr.1/2.1.revisao.pdf.

[9] Farinatti, PTV, Assis BFC. Estudo de frequência cardíaca, pressão arterial e duplo-produto em exercícios contra-resistência e aeróbio contínuo. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde. 2000;5 (2):5-16. [Internet]. [citado 2016 Abr 21]. Disponível em: https://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/RBAFS/article/view/994/1146.