ANALGESIA NA UTI
Pós graduanda em terapia intensiva: ERIKA SOUZACoordenador da pós graduação em terapia intensiva Iapes: Daniel Xavier (@intensivistaxavier).
Geralmente as grandes causas da dor em pacientes de UTI são: Aspiração traqueal, mudança de decúbito, curativo, tubo traqueal, trauma, lesão cirúrgica, queimadura, sonda nasogastrica, cateter centra e arterial, drenos, escaras, punção venosa ou arterial e faixas para restrição dos membros.
Os profissionais que atuam nesta área têm uma grande dificuldade em relação ao controle da dor. Uma vez que, na maioria dos casos, os pacientes se encontram sedados, dificultando assim a avaliação. As escalas de avaliação podem ajudar na eficácia desse processo, que por sua vez irão refletir nas intervenções.
Cada paciente tem sua particularidade, ou se encontra em níveis de consciência diferente, assim se vê a necessidade de aplicar a cada indivíduo uma escala de avaliação conforme sua capacidade de responder ao estímulo que se espera a partir do método escolhido. Verbalizando ou não, o paciente é o único que pode medir sua verdadeira dor, desse modo, entende-se que as escalas surgem com a finalidade de otimizar o processo de avaliação.
Existem várias escalas de avaliação para dor, porém a escala de dor Ramsey e Behavioral Pain Scale (BPS) é fácil de ser utilizada e é aplicável para avaliar a dor de pacientes sedados e/ou em ventilação mecânica.
Na terapia intensiva o uso da escala é limitada pelo fato de os pacientes geralmente estarem em grandes quantidades de sedativos que podem interferir na resposta do paciente. No entanto é possível que a dor se manifeste através de outras maneiras como por exemplo a elevação da pressão arterial.
Os métodos de analgesia podem agir em diferentes pontos das vias da dor, reduzindo a ativação de nociceptores ou passagem do estímulo, ativando as vias inibitórias e alterando a percepção da dor. Opioides, benzodiazepínicos e propofol são os medicamentos básicos para dar conforto ao paciente e facilitar a ventilação mecânica.
A Society of Critical Care Medicine publicou, em 2002, suas Diretrizes para sedação e analgesia em adultos em terapia intensiva. Entre suas recomendações, as diretrizes de 2002 estabeleceram um alvo de sedação que deveria ser reavaliado regularmente para cada paciente individualmente com o uso sistemático de uma escala validada de sedação. Quanto ao uso de sedativos, ela recomendava o uso de benzodiazepínicos como primeira escolha, especificamente do lorazepam. Segundo as diretrizes, deve ser utilizado midazolam para pacientes com agitação aguda e apenas por período curto de tempo (entre 48 e 72 horas). Após esse período, recomenda-se o uso de lorazepam para sedação endovenosa contínua ou intermitente. Foi sugerido o uso de propofol para pacientes neurocirúrgicos ou em outras situações em que fosse desejável um despertar rápido. A dexmedetomidina só foi rapidamente mencionada sem que se pudesse fazer qualquer recomendação para seu uso em razão de que, nessa ocasião, não havia estudos importantes em pacientes criticamente enfermos.
Já o eCASH (Early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care, 2016) criado por um grupo de médicos intensivistas da universidade de Bruxelas desenvolveu diretrizes de abordagem integrada e adaptável de analgesia, sedação e cuidados, de início precoce no manejo de pacientes críticos e segue os seguintes princípios:
Ênfase na implementação precoce. O tempo de início do protocolo é o conceito central na abordagem, seguindo a máxima: “quanto mais cedo nos preocuparmos com a sedação, melhores serão os desfechos”;
Generalização: Trata-se de um protocolo aplicável a todos os pacientes críticos;
Promoção e facilitação do cuidado centrado no paciente.
Com a implementação do eCASH, se a analgesia e sedação leve não resultarem em um paciente calmo e cooperativo, a causa da falha deve ser identificada e corrigida, antes de considerarmos a sedação profunda.
Uma sedação leve e superficial passa pela escolha do sedativo. Cada vez mais os benzodiazepínicos estão sendo desencorajados como primeira linha de tratamento, devido ao seu efeito prolongado e capacidade de impregnação, sendo preferíveis sedativos de curta ação e de fácil titulação, como o propofol e a dexmedetomidina. A sedação utilizando a dexmedetomidina como primeira escolha, por exemplo, quando compara ao midazolam, revelou menor risco de delirium, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de internação. Benzodiazepínicos podem ser reservados para indicações restritas, como: amnesia durante procedimentos; convulsões; agitação intratável; abstinência alcoólica; tratamento paliativo; e patologias graves do sistema nervoso central. Quanto utilizados, deve-se preferir seu uso intermitente do que por infusão contínua, o que parece estar associado a menor incidência de delirium.
Referências Bibliográficas:
http://pebmed.com.br/2016/05/30/ecash-atualizacao-analgesia-sedacao-conduta-medica-terapia-intensiva-2/ acesso em 19/01/17 ás 18:00.
Jean-Louis Vincent et al. Comfort and patient-centred care
without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971. DOI: 10.1007/s00134-016-4297-4.
