Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FAUTI)
Especializanda:Mariana Conceição Cruz Pará
Coordenador pós graduação terapia intensiva: Daniel Xavier
A Fraqueza Muscular
Adquirida na UTI (FAUTI) é uma complicação frequente da doença crítica e tem
incidência entre 25% e 60% dos pacientes internados na UTI.
É definida como fraqueza muscular
generalizada, acometendo tanto os músculos periféricos quanto respiratórios,
que se desenvolve durante o curso da internação na UTI e que não há nenhuma
etiologia plausível que não seja a própria doença crítica ou seu tratamento.
Caracteriza-se por
paresia/paralisia flácida, simétrica e bilateral dos membros, mais pronunciada
nos músculos proximais que distais, com reflexos geralmente reduzidos, perda de
massa muscular e dependência da ventilação mecânica.
Os principais fatores de
risco associados à FAUTI são a sepse, falência de múltiplos órgãos, imobilismo,
controle glicêmico inadequado e ventilação mecânica prolongada.
O diagnóstico da FAUTI
pode ser realizado clinicamente por meio do MRC score. É um teste de força
muscular voluntário que avalia a força de 3 grupos musculares em cada membro
superior (abdutores de ombro, flexores de cotovelo e extensores de punho) e
inferior (flexores do quadril, extensores do joelho e flexores dorsal do pé). A
pontuação para cada grupo muscular varia de 0 (sem contração visível) até 5
(força normal), a pontuação total é a soma de cada grupo muscular e varia de 0
até 60, uma pontuação abaixo de 48 é indicativa de FAUTI.
A FAUTI está relacionada
ao aumento do tempo de internação, da mortalidade, ventilação mecânica prolongada
e consequentemente aumento dos custos hospitalares, além da diminuição da
capacidade funcional e qualidade de vida que podem perdurar por até cinco anos.
Não existe nenhum
tratamento comprovado. A estratégia para tratar e prevenir a FAUTI deve se
basear numa abordagem multidisciplinar com tratamento agressivo da condição
subjacente, controle glicêmico adequado, adequada oferta proteica e mobilização
precoce.
Os prejuízos funcionais comumente observados em
pacientes críticos estão relacionados diretamente ao tempo de permanência na
UTI e a ventilação mecânica (VM) prolongada, sendo necessários apenas sete dias
de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda
adicional de 20% da força restante a cada semana.
No sistema cardiovascular a restrição prolongada ao
leito causa hipotensão postural (diminuição da tolerância ao ortostatismo),
alterações no volume e distribuição dos fluidos corporal e linfedema de membros
inferiores, causado pela redução do retorno venoso (devido alteração do centro
de gravidade), aumento do risco de desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar,
diminuição do consumo de oxigênio e aumento da freqüência cardíaca máxima,
descondicionamento cardíaco e trombose venosa profunda (TVP).
No sistema respiratório, devido o posicionamento do
tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático, observa-se diminuição
das funções em cerca de 25%-50%, caracterizada pela redução do volume corrente,
do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual
funcional, volume residual e volume expiratório forçado, além da redução do
trabalho conseqüente perda de força da musculatura da ventilação, estase de
muco em áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares, atelectasias,
dificuldade para tossir e aumento do risco de broncoaspiração.
No Sistema músculo- esquelético observa-se
anormalidades neuromusculares difusas em 50% dos pacientes internados na UTI
após 5 a 7 dias de VM, tendo como principal sinal clínico o descondicionamento
físico, devido a fraqueza muscular. Nos primeiros 7 dias de repouso no leito
observa-se redução de 30%, com perda adicional de 20% da força restante a cada
semana, esta perda pode chegar de 70% a 100% quando os pacientes são acometidos
com sepse.
Pode-se observar ainda o aumento do desenvolvimento
de contraturas, osteoporose/osteopenia, deterioração articular, ossificação
heterotrópica, osteomielite e o desenvolvimento de deformidades. Alterações no
sistema urinário também podem ser observadas, como estase da urina, formação de
cálculo renal, aumento das infecções urinárias, bexiga neurogênica e
incontinência. No sistema gastrointestinal observa-se perda de apetite,
incontinência fecal, fecaloma, constipação e obstrução.
Além das condições prévias, alguns fatores contribuem
para o declínio funcional, sendo eles: a gravidade e duração da falência de
órgãos, inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos – corticóides,
sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição,
hiperosmolaridade, nutrção parenteral, duração da VM,
imobilização prolongada.
Para se obter um diagnóstico cinético-funcional
preciso, é necessária uma avaliação minuciosa do paciente crítico, visando
identificar todas as alterações que irão interferir no processo de evolução do
paciente. Com os dados encontrados, o fisioterapeuta pode direcionar seu
tratamento para a manutenção da função respiratório e/ou motora.
O exercício terapêutico é considerado um
elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a
finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades.
A cinesioterapia, inclusive com início
precoce, traz resultados favoráveis para reversão da fraqueza muscular
experimentada pelo paciente oncológico com retorno mais rápido à funcionalidade,
diminuição do tempo de desmame e internação.
Recomenda-se como terapêuticas o posicionamento
funcional, a estimulação elétrica neuromuscular e a mobilização precoce e
segura do paciente crítico. O posicionamento funcional é a técnica de primeira
escolha e pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do
sistema neuromusculoesquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora
do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar uma boa
resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica eficaz
para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos
adversos da imobilização prolongada no leito.
Quanto a mobilização precoce, a força tarefa da EuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCare
Medicine estabeleceram uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI,
baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e
posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e
ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo,
caminhada estática, transferência da cama para a poltrona, exercícios na
poltrona e caminhada. Estas atividades devem ser iniciadas o mais precocemente
possível, ou seja, logo após a estabilização dos maiores desarranjos
fisiológicos.
A mobilização realizada por fisioterapeutas em
pacientes em ventilação mecânica auxiliada pela retirada de sedação provê uma
melhora na independência funcional para as atividades de vida diária na alta
hospitalar, além de diminuir a ocorrência de delírio, sendo importante o
direcionamento da mobilização precoce de forma selecionada, com as precauções
devidas tomadas antes e durante as técnicas para a não ocorrência de efeitos
adversos.
O fisioterapeuta deve ter atenção especial na
maximização da funcionalidade e/ou em minimizar o declínio funcional dos
pacientes admitidos em UTI. Apesar dos resultados apontarem para a redução do
declínio funcional, estes devem ser analisados com cautela, devido ao pequeno
tamanho amostral e particularidades de uma única UTI e perfil característicos
de pacientes cirúrgicos.
