Síndrome da Veia Cava Superior. (SVCS)

Autor:Thiago Barros de Moraes 

Supervisor: Daniel Xavier

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É o conjunto de sinais e sintomas decorrente de uma obstrução na veia cava superior, causando uma estase venosa no segmento braquiocefálico, que podem esta relacionadas  a trombose, compressão extrínseca, invasão direta da veia cava por processos patológicos adjacentes ou a combinação destes fatores. 

Estes sinais e sintomas se agravam conforme o aumento da pressão na veia cava superior e suas tributarias, o vai apresentar uma dispneia progressiva, ortopneia e tosse que se agravam em posição prona, e em pouco tempo, este paciente em pouco tempo, só será capaz de respirar apenas em posição ortostática e ficara impossibilitado de se deitar-se.Ocorre edema progressivo da face, pescoço e membros superiores, nota-se também uma coloração cianótica característica da pele que torna-se bem evidente no decúbito. 

Conforme a pressão venosa intracraniana aumenta, podemos observar o aparecimento de cefaleia, vertigem, confusão mental, estupor e até  a perda da consciência, a menos que um procedimento descompressivo e eficaz seja realizado, são pacientes que sobrevém, ao óbito por anóxia cerebral e/ ou insuficiência respiratória.

A fusão das veias braquicefálicas direita e esquerda, na porção superior do mediastino médio forma a veia cava superior, esta estrutura, portanto recebe a drenagem venosa da cabeça, pescoço, membros superiores e caixa torácica, desemboca no átrio direito e tem 7cm de extensão. A situação anatômica da veia cava superior, associada a baixas pressões dos vasos, a torna facilmente compressível por processos expansivos em estruturas adjacentes.

A obstrução da VCS por compressões extrínseca pode ser por patologias benignas ou malignas, que na maioria dos casos esta relacionada a patologias que envolve mas especificamente o pulmão direito e acometimentos dos gânglios linfáticos ou estruturas mediastinais. Ex. Mediastinite Fibrosante, Colangite Esclerosante, Sarcoidose, Fibrose pós RT, etc. A obstrução Intrínseca tem relação com Infiltrados neoplásicos e tromboses. Ex. Trobose de cateter Venoso Central (CVC), nesses casos, estas complicações são iatrogênicas, que podem ou não esta relacionada a erros médicos.

As complicações malignas tem uma prevalência de 85% dos casos onde temos Neoplasias do Pulmão com 75% -80%, Linfoma com 8% – 10%, Timona, Tumores Mediastinicos e Metástases com 8% - 10% dos casos. Já as complicações benignas possui uma prevalência baixa de 10% - 15% dos casos, as patologias relacionadas a obstrução intrínseca podem ser usadas como exemplo nos casos benignos.

Em relação a VCS, na transição do seu terço médio para caudal recebe a veia Ázigos que vai esta relacionada com a formação da circulação colateral, circulação esta que devido a obstrução do segmento braqicefácilo na VCS, que vai comprometer a drenagem de sangue do segmento cefálico e membros superiores, vai funcionar como uma válvula de escape para tentar dar vazão a este sangue proveniente da cabeça e mmss. A obstrução da veia cava superior leva a alterações importantes nos trajetos normais de drenagem venosa do segmento cefálico e membros superiores.

Quando a obstrução é acima da entrada da veia ázigos, o fluxo oriundo do segmento cefálico e membros superiores drenam através de colaterais para a veia ázigos, alcançando por fim, o átrio direito. Quando a obstrução inclui a veia ázigos, o fluxo dos sistemas cefálico, membros superiores e torácicos drena para a veia cava inferior através de colaterais, especialmente veias torácicas laterais, veias torácicas internas e sistema ázigos. Vale lembrar que o desenvolvimento das vias colaterais é um processo lento e gradual. Quando as colaterais ainda não se formaram, por obstrução aguda, ou não dão vazão ao fluxo sanguíneo, ocorre hipertensão do sistema venoso braquiocefálico. Nesta condição, ocorre edema neste território e o paciente fica sintomático, podendo inclusive evoluir com edema cerebral, provocando sintomas neurológicos, e de pregas vocais, provocando estridor e insuficiência respiratória.

Os Sintomas vão depender do tempo de instalação do quadro e do desenvolvimento da Circulação Colateral, edema facial, pescoço e mmss podem ser observados, assim como a dispneia, ortopneia, ronquidão e tosse (obstrução das vias aéreas), sincope e letargia decorrente de edema cerabral. Sinais clínicos como Pletora facial, taquipneia,distensão venosa no pescoço e tórax também podem ser observadas. A inclinação para frente ou para trás podem agravar os sintomas.

O seu diagnóstico pode ser feito por exames de imagem que vão avaliar a integridade de veias e artérias. Ex. Rx de Tórax, Agio TAC, Ecografia, Venografia e Cintigrafia.

O tratamento tem como objetivo aliviar os sintomas e principalmente tratar a doença de base. O tratamento pode ser clínico onde será instituído ate que se inicie um tratamento mais definitivo, medidas não especificas como repouso, elevação da cabeça e oxigenioterapia oferecem algum conforto. E dependendo do caso, o tratamento rádio e quimioterápico, tratamento endovascular e cirúrgico podem ser indicados.

Para os casos de patologias benignas o seu prognóstico é favorável com esperança de vida inalterada, já nos casos malignos a SVCS não tratada, o prognóstico é de 30 dias, já na SVCS tratada pode chegar a < 7 meses.

Este trabalho foi apresentado na discussão de casos clínicos da Especialização  em Terapia Intensiva no CECON- AM com Especializandos da IAPES.

        Dr.Thiago Barros de Moraes
Fisioterapeuta Intensivista