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quinta-feira, 24 de outubro de 2013
A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.
A importância da Mobilização precoce na Unidade de tratamento Intensivo.
Há
30 anos, a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para
desmame de ventilação e é a base para a recuperação funcional do
paciente na UTI 1,2.
Houve uma firmação do profissional fisioterapeuta dentro desta área
tão restrita que é a UTI, antes visto apenas pelo manejo ventilatório.
Atualmente o enfoque é outro, e mais importante vem sendo dada a
mobilização precoce do paciente no leito. Pois o objetivo da
fisioterapia é minimizar a perda de mobilidade, melhorar a independência
funcional e facilitar o desmame 2.
É um
procedimento viável e seguro, que promove aumento da força muscular,
aumentando assim a resistência do paciente e melhora do quadro
respiratório e motor. A mobilização precoce inclui atividades
terapêuticas progressivas, tais como, exercícios motores na cama,
sedestação à beira leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e
deambulação.
Posicionamento adequado no leito, pode ser usado com o objetivo fisiológico de otimizar o tansporte de oxigênio, através do aumento da relação V Q, aumento
dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, aumento da
clearense mucociliar, etc. Os exercícios passivos, ativo-assistidos e
resistidos, visam manter a integridade articular, muscular e diminui os
riscos de tromboembolismo.
Outros
agravantes como: imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza,
são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória
ventilados mecanicamente e podem contribuir para o prolongamento da
hospitalização. Pacientes em VM
prolongada, frequentemente apresentam fraqueza da musculatura periférica
e respiratória, o que prejudicam seu estado funcional e sua qualidade
de vida 3.
Bailey
et al, 2010, foi o único a demonstrar detalhes na segurança e na
viabilidade de se iniciar uma atividade precocemente. Segundo ele, a
atividade precoce em pacientes com insuficiência respiratória é viável e
não apresentou a necessidade de aumentar a equipe da UTI, mas apenas
exigiu-se a elaboração de uma equipe multidisciplinar como parte das
rotinas diárias, tais como: Fisiatras, Fisioterapeutas, médicos,
nutricionistas, fisiologistas, enfermeiros,etc.
A
mobilização precoce é uma área nova e com poucas evidências até o
momento. No entanto, recentes estudos tem confirmado que a mobilização
em pacientes ventilados mecanicamente ou não, tem sido seguro e viável,
diminuindo o tempo de internação na UTI, que é o principal objetivo da
fisioterapia, fazer o paciente retornar a funcionalidade e
independência do mesmo1,2,3.
Palavras-chave: Fisioterapia, Imobilização, Unidade de Tratamento Intesivo.
Referências: - 1. REVISTA BRASILEIRA de terapia intensiva, 2009;
- 2. STILLER K. Physiotherapy in intensive care: towards na evidence based pratice.Chest;
- 3. KRESS J.P. Clinical Trial of early mobilization of critically ill patients. Crit Care Med. 2009;
- 4.Mobilidade Funcional.blogspot.com
Controle Central da Respiração
Controle Central da Respiração
A
respiração possui tanto o controle voluntário quanto o involuntário. O
controle voluntário existe para que possamos realizar outras funções na
qual sem ele seria impossível de realizar, um exemplo disso é a fonação.
O controle involuntário nos mantém respirando maior parte do tempo,
pois durante a maior parte do tempo nem nos lembramos de estarmos
respirando.
O
processo automático da respiração origina-se em impulsos, que vem do
tronco cerebral. A natureza periódica da inspiração é controlada por
neurônios localizados na ponte e médula, os quais são denominados
centros respiratórios.
São reconhecidos três grupos principais de neurônios:
Centro respiratório medular na formação reticular da medula abaixo do assoalho do quarto ventrículo, este compreende duas áreas:
Grupo respiratório dorsal (GRD) –
Encontra-se no núcleo do feixe solitário, e recebe os aferentes dos
pares dos nervos cranianos IX e X (glossofaríngeo e vago). Enviam
eferentes para os motoneurônios frênicos, no diafragma, e para o grupo
respiratório ventral (dois tipos d
e neurônios respiratórios).
Grupo respiratório ventral (GRV) –
Possui neurônios inspiratórios que enviam eferentes para os músculos
intercostais e escalenos, e neurônios expiratórios, comandando os
músculos abdominais. Localiza-se no nível dos núcleos retro e
para-ambíguo. Recebe informações do GRD e o funcionamento dos centros
descritos, ainda está sendo elucidado e sua compreensão ainda não é
completa. A teoria mais aceita atualmente é a da “inibição fásica”.
Nessa teoria, um ativador da inspiração central estimularia as células
do GRD. A inspiração seria então provocada pelas células alfa.
Entretanto, quando estimuladas às células beta até certo limiar, have
ria
a inibição do gerador da atividade inspiratória central, e assim
interrupção da inspiração e o início da expiração espontânea.
Centro pneumotáxico –
Encontra-se no núcleo parabraquial medial e atua modulando a
interrupção da inspiração. Essa interrupção se dá através de variados
estímulos químicos ou mecânicos. Pode também transmitir sinais
hipotalâmicos para os centros bulbares, o que explicaria as respostas
ventilatórias às emoções e às variações de temperatura.
Centro
respiratório apnêustico localiza-se na porção inferior da protuberância
e envia impulsos elétricos para o núcleo respiratório dorsal,
prevenindo ou retardando o ponto limitante do Sinal Inspiratório em
Rampa. Isto é, tem uma função oposta à do centro pneumotáxico. O volume
pulmonar aumenta progressivamente e apenas, ocasionalmente, ocorrem
pequenos suspiros expiratórios. A função deste centro ainda não está
totalmente esclarecida, mas é provável que em associação com o centro
pneumotáxico controle a profundidade e duração da inspiração.
No
contexto do controle da ventilação é crucialmente importante que os
grupos musculares operem de maneira coordenada e isso constitui
responsabilidade do controlador central. Um quimiorreceptor é um
receptor que responde a uma alteração na composição química do sangue ou
outros fluidos em torno de si.
Os quimiorreceptores mais importantes no controle da respiração são os:
Quimiorreceptores periféricos – São
dois tipos: carotídeos (localizados na divisão da artéria carótida
comum em externa e interna). São pequenos nódulos rosados de baixo peso.
Possuindo vascularização especial, suas fibras nervosas se reúnem no IX
par craniano (glossofaríngeo). Estipula-se que a resposta à hipóxia
seja quase que totalmente consequência do estímulo dos corpos
carotídeos. A acidose induz a hiperventilação e a alcalose o oposto
(hipoventilação).
Aferentes vagais bronco parenquimatosos – Possuem
papel preponderante na regulação do ritmo respiratório, já que com a
vagotomia, há uma redução em 50% da frequência respiratória.
Mecanorreceptores –
Situados ao longo da árvore brônquica, nas vias respiratórias centrais e
conectados às grandes fibras mielinizadas. São sensíveis ao estiramento
e, portanto, à insuflação pulmonar. A adaptação é lenta, e representa o
clássico reflexo de inibição de Hering-Breuer: inspiração chama a expiração. Ao se manter a distensão pulmonar, a apnéia é mantida.
Receptores de irritação –
Fibras mielinizadas oriundas no epitélio nasal e da árvore brônquica.
São ativados por variações significativas da pressão intra-pulmonar,
pelo CO2 alveolar, pela inalação de gases irritantes, por mediadores
histamínicos, etc. Seu papel é broncomotor.
Receptores J –
Localizados no interstício pulmonar, em contato com os capilares. Por
isso são chamados de justacapilares. Inervação é amielínica e as
informações são transportadas pelas fibras C. A ativação destes
receptores provoca taquipnéia.
Receptores musculares – São receptores dos músculos estriados, encontrados nos músculos respiratórios.
Variações
no conteúdo sanguíneo de CO2 afetam os centros respiratórios e
circulatórios. Um aumento na pressão parcial de CO2 leva a um aumento da
freqüência respiratória e a uma vasoconstrição em diversas regiões.
Isto favorece a eliminação de CO2 e diminui a formação do mesmo nos
tecidos. Na falta de O2 ocorre uma intensificação da atividade cardíaca e
respiratória cuja finalidade é corrigir a absorção e o transporte de
O2.O uso de Pressão positiva nas Vias Aéreas via EzPAP
A
RPPC ou respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas
consiste na aplicaçãoterapêutica de uma PEEP durante a respiração
espontânea, de forma que seja ministrado um alto fluxo de mistura gasosa
durante
a fase inspiratória e níveis ajustáveis de PEEP na fase expiratória
(AZEREDO, 1994);baseado nestefundamento, a técnica de utilização do
EzPAP® tem se mostrado eficiente no tratamento e prevenção de
atelectasias, aumento da reexpansão pulmonar e facilitação para a
higienização brônquica.
O
diferencial básico na utilização do EzPAP® é que ele é um dispositivo
de baixo custo, e diferentementede outras modalidades, capazes de
proporcionar PEP terapia (como o RPPI), a pressão positiva nas vias
aéreas com oEzPAP® aumenta durante a expiração e diminui durante a
inspiração e no caso da RPPI, a pressão nas Vias Aéreas retornam à
pressão atmosférica durante a expiração. No caso da técnica com o EzPAP®
há uma favorecimento para um aumento da Capacidade Residual Funcional
(AARC ClinicalPracticeGuideline, 1993), pois utiliza-se do Efeito
Coandă, de forma que a fonte de gás é “amplificada” em até 4 vezes em
relação à sua fonte inicial; por exemplo, um fluxo de 8 L/min entregará
cerca de 32 L/min ao paciente com a utilização da peça de EzPAP®,
criando assim, uma pressão positiva nas Vias Aéreas do paciente.
Vantagens da utilização do EzPAP®:
· Circuito “paciente/PEEP” integrados
· Baixocusto de aplicação
· PressãoPositivaInspiratória e Expiratória
· Pausarespiratória com pressãopositiva
· Aplicação versátil com máscara ou bocal
· Permite terapia por inalação e nebulização
· Pressão de terapia pode ser monitorada através de manômetro de pressão.
· Pode ser ministrado à pacientes em pós-operatórios sob sedação e que não respondem ao inspirômetro de incentivo
· Pacientes incapazes de desempenhar respirações profundas durante exercícios em função de dor ou ausência de cooperação
Passos a serem seguidos na utilização do EzPAP®:
· Ajustar a taxa de fluxo . Começar com 5 L/min e aumentaraté a pressão positiva desejada;
· Começar com pressão de 5cm H2O podendo ser ajustada à pressão máxima de 20 cm H2O
· Instruir
o paciente para inspirar e expirar normalmente através da peça bucal ou
máscara (quando consciente ou com capacidade de compreensão
preservada);
· Verificar e monitorar a pressão de terapia.
Indicações:
· Atelectasia
· Pacientes com dificuldade para respiração profunda devido à dor ou ausência de cooperação
· Pacientes com dificuldade para seguir instruções básicas de treinos respiratórios e consequentemente, uma respiração inadequada
· Pacientes com a habilidade inspiratória comprometida ou inadequada
· Potencializar pacientes submetidos à RPPI
· Potencializar a administração de medicamentos em conjunto à abertura das Vias Aéreas
Referências Bibliográficas:
· AARC Clinical Practice Guideline: Use of PAP Adjuncts to Bronchial Hygiene Therapy.Respir.Care 1993; 38, p. 516-520
· AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica – Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.
· Vídeo de Instruções para utilização do EzPAP® da DHD Healthcare Corporation em http://www.youtube.com/watch?v=daXC_Y-7W2E
PAra saber mais sobre nosso trabalho: www.fisioterapiamanaus.com.br
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