Alterações pulmonares causadas pela Insuficiência Renal

Alterações pulmonares causadas pela Insuficiência Renal

A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição patológica irreversível caracterizada pela perda da capacidade de manutenção da homeostase pelos rins. Os rins regulam funções vitais do organismo como equilíbrio hídrico, ácido-básico e eletrolítico, participando de funções hormonais e regulação da pressão arterial. O paciente com IRC necessita de terapia dialítica, como hemodiálise e diálise peritonial para sobrevivência, pois elas substituem parcialmente a função dos rins comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma solução definitiva mediante transplante renal (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

O rim e o pulmão trabalham intimamente relacionados, desta forma os indivíduos com insuficiência renal crônica podem ter seu sistema respiratório bastante afetado devido ao desequilíbrio ácido-básico, além de sobrecarga volêmica e perda da força muscular causada por hemodiálise anterior. Os indivíduos transplantados além de apresentarem essas alterações, devido à terapia de imunossupressão também estão mais sujeitos a infecções respiratórias e complicações durante a ventilação mecânica, assim, deve-se ter especial atenção à fase de desmame da VM e saber qual o melhor momento para proceder a extubação (SILVA, 2003).

Os músculos responsáveis pelo ato respiratório, como diafragma, intercostais, entre outros, são classificados como músculos esqueléticos e podem apresentar diminuição das propriedades de força e endurance muscular decorrente da miopatia urêmica. O déficit ventilatório decorrente desse comprometimento na musculatura respiratória, associado a outros comprometimentos teciduais pulmonares, compromete a função desse sistema, contribuindo para a diminuição da capacidade pulmonar (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

A realização da hemodiálise em paciente com insuficiência renal altera de maneira significativa a sua função pulmonar (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

No entanto é observado nestes pacientes que além do comprometimento de fundo renal, também podem apresentar desconfortos respiratórios pouco explicados na literatura. Acredita-se que grande parte desta sintomatologia seja em decorrência de edemas agudos pulmonares em decorrência da uremia. No entanto, estas alterações fisiopatológicas são responsáveis por mudanças significativas de volumes e capacidades

pulmonares, assim como pressão inspiratória e pressão expiratória máximas, que reflete a força de musculatura respiratória do paciente dialítico. Mudanças nestas variáveis aumentam a gravidade do paciente, levando-os à insuficiência respiratória aguda (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

O paciente com IRC em diálise pode desenvolver disfunções em vários sistemas, como muscular, ósseo, cardiovascular, metabólico e respiratório (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

Recentemente vários estudos tem tornado evidente que muitas das alterações pulmonares presente em pacientes portadores de IRC, tem base na influência direta de volumes pulmonares e força de musculatura respiratória. No entanto, ainda é pouco expressivo na literatura artigos que discutem e explicam de forma clara, até que ponto a própria IRC ou até mesmo o tratamento dialítico pode interferir na função respiratória destes pacientes (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

Os autores propõem como principais distúrbios associados a esses resultados: edema pulmonar crônico e, muitas vezes, subclínico, diminuição da albumina sérica com consequente desequilíbrio hídrico e protéico na microcirculação, fibrose intersticial e calcificações do parênquima pulmonar e árvore brônquica, infecções de repetição, alveolite e fibrose por corticoterapia nos pacientes em imunossupressão em uso desse medicamento (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

Quando a função renal entra em falência podemos entender que o pulmão será diretamente afetado, isso ocorre não só devido às alterações no equilíbrio ácido-básico, mas também pelo fato do rim ter como função equilibrar a quantidade de liquido corporal, e um desequilíbrio nesse sentido afetará também o pulmão por sobrecarga volêmica (SILVA, 2003).

São encontradas outras complicações do tecido pulmonar nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fibrose e calcificação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminuição do fluxo sanguíneo capilar pulmonar e hipoxemia (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

Existem ainda déficits no fornecimento de O2 para os músculos em consequência da diminuição da microcirculação periférica, diminuição da síntese de ATP muscular por deficiências na utilização de carboidratos, indícios de resistência à insulina e alterações das enzimas glicoliticas e redução da oxidação dos ácidos graxos (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

Uma queda no bicarbonato (HCO3) ocasionará uma hiperventilaçao com o objetivo de diminuir o gás carbônico (CO2) e trazer o pH de volta a situação de normalidade. Já o aumento do HCO3 levará o individuo à hipoventilaçao também como objetivo de manter o pH sanguíneo em equilíbrio (SILVA, 2003).

Foi possível observar queda de volume corrente e capacidade vital após a realização da hemodiálise, porém, somente a capacidade vital apresentou diminuição significante em relação à medida inicial. No entanto, mesmo não sendo observada significativa queda no volume corrente, a diminuição deste parâmetro corrobora com diversos estudos os quais apresentam diminuição ventilatória em função da hemodiálise (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

As modificações encontradas nos sistemas muscular, metabólico, circulatório e pulmonar podem estar envolvidas de forma direta na diminuição da função pulmonar e na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam não estar totalmente revertidas após o transplante renal. Não se sabe ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional desses pacientes. Destaca-se, como hipóteses deste estudo, que as complicações musculares da IRC afetam de forma significativa a musculatura respiratória, prejudicando a função pulmonar e a capacidade funcional dos pacientes em hemodiálise e que as alterações pulmonares e de capacidade funcional estão presentes nos pacientes mesmo após o transplante renal (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

A capacidade vital apresentou queda significativa do seu valor após a realização da hemodiálise. Ambas as medidas (PI Max e PE Max) apresentaram quedas estatisticamente significantes após a realização da hemodiálise (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

A diminuição da capacidade funcional é de causa multifatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratórios e musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e utilizar o O2 podem estar prejudicadas (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

No caso de complicações pulmonares e necessidade do uso da ventilação mecânica isso pode ser extremamente critico, pois, a ventilação com pressão positiva causa uma hipoperfusão renal o que diminui ainda mais a funcionalidade, que para esses pacientes é extremamente crítico levando em consideração que já possuem uma função renal naturalmente diminuída devido à fisiopatologia da própria doença (SILVA, 2003).

A hipótese de que a diminuição de volume corrente é consequência de hipoventilação devido ao efeito direto de acetato no centro respiratório, o que ainda não foi totalmente comprovado. O motivo mais provável para este resultado é a perda de CO2 que ocorre através do filtro da hemodiálise em quantidade suficiente para ocasionar decréscimo de CO2 arterial, com uma consequente diminuição do estímulo no sistema nervoso central para a manutenção da ventilação. Portanto, para certificação desta hipótese, haveria a necessidade de coleta de gasometria arterial imediatamente após a hemodiálise (DUARTE; MEDEIROS; DI PIETRO; LOPES, 2011).

A diminuição da força muscular tanto inspiratória quanto expiratória encontrada nos grupos Dialíticos e Transplantados demonstra que a IRC afeta de forma significativa os músculos respiratórios, tanto inspiratórios quanto expiratórios. Isso pode ser interpretado pela correlação positiva encontrada entre PImax e PEmax, mostrando que a força muscular respiratória está diminuída de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos dois componentes (inspiratório e expiratório) e, mesmo após o transplante renal, o paciente não parece recuperar totalmente a força muscular respiratória, revelando que outros fatores além da uremia mantêm o déficit muscular nessa população (CURY; BRUNETTO; AYDOS, 2010).

Os indivíduos transplantados, devido a terapia de imunossupressão estão mais sujeitos à infecções respiratórias e complicações durante a ventilação mecânica, assim, deve-se ter especial atenção à fase de desmame e posterior extubação (SILVA, 2003).

Os índices preditivos de desmame da ventilação mecânica utilizados e consagrados na população geral podem ser utilizados também nos pacientes renais crônicos transplantados. Contudo devemos ter especial atenção com a pressão inspiratória máxima (PImáx), que mostrou-se diminuída (SILVA, 2003).

Referências:

CURY, Juliana; BRUNETTO, Antonio; AYDOS, Ricardo. Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional. Artigo Cientifico (Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-8, mar./abr. 2010). Dourados, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v14n2/aop008_10.pdf. Acesso em: 30/10/2013.

DUARTE, Juliana; MEDEIROS, Renata; DI PIETRO,Telma; LOPES, Tiaki. Alterações de volumes e capacidades pulmonares pré e pós-hemodiálise em insuficiência renal crônica. Artigo Cientifico (JHealth Sci Inst. 2011;28(1):70-2). São Paulo, 2011. Disponível em: http://www.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2011/01_jan-mar/V29_n1_2011_p70-72.pdf. Acesso em: 30/10/2013.

SILVA, Luciana D. Índices preditivos de desmame da ventilação mecânica associados ao sucesso/falha na extubação de pacientes transplantados renais. Dissertação de Mestrado. São Paulo, 2003. Disponível em: http://www.unicid.br/old/mestrado_fisioterapia/pdf/2013/luciana_domingues.pdf. Acesso em: 31/10/2013.