Asma

ASMA

 Resenha: pós graduanda em terapia intensiva Dra Mariana Pará
Coordenador: Daniel Xavier @intensivistaxavier

 
É  uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo.

A asma incide em qualquer idade com predomínio na infância e adolescência, no entanto, ela  atinge 6,4 milhões de brasileiros acima de 18 anos, de acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do Ministério da Saúde e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
As mulheres são as mais acometidas pela doença: cerca de 3,9 milhões delas afirmaram ter diagnóstico da enfermidade contra 2,4 milhões de homens, ou seja, prevalência de 39% a mais entre o sexo feminino.

A asma a inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre células inflamatórias, mediadores externos e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos.  A mucosa brônquica inflamada torna-se hiper-reativa a diversos estímulos, sejam eles alérgicos ou não.

Antes de falar sobre tratamento, é importante lembrar que a asma é uma doença variável, ela varia de asmático para asmático e varia também ao longo do tempo em um mesmo indivíduo. Por isso, o tratamento da asma deve ser individualizado, isto é, o que serve para um asmático pode não ser o melhor tratamento para outro. Ou um mesmo tratamento pode ter sua dose modificada conforme a necessidade. Por isso, o tratamento deve ser orientado pelo médico.
A maioria dos pacientes com asma é tratada com dois tipos de medicação: (1) medicação chamada controladora ou de manutenção que serve para prevenir o aparecimento dos sintomas e evitar as crises de asma e, (2) medicação de alívio ou de resgate que serve para aliviar os sintomas quando houver piora da asma.

As medicações controladoras reduzem a inflamação dos brônquios. As principais medicações controladoras são os corticoides inalados isolados ou em associação com uma droga broncodilatadora de ação prolongada. As medicações controladoras diminuem o risco de crises de asma e evitam a perda futura da  capacidade respiratória. O uso correto da medicação controladora diminui muito ou até elimina a necessidade da medicação de alívio.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A Fisioterapia é um grande aliado no tratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e frequência dos episódios agudos através da busca do reequilíbrio físico e mental contribuindo para a sua recuperação e reabilitação.
A avaliação e o tratamento fisioterapêutico do paciente com asma é baseado na situação clínica do momento. Dentre os principais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulo de secreções brônquicas, observar os distúrbios posturais e investigar a qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente.
                                                                         
  Na UTI:
Segundo as DIRETRIZES BRASILEIRAS de VENTILAÇÃO MECÂNICA 2013 sugere que o ventilador mecânico utilize os seguintes parâmetros:
 Modalidade: PCV ou VCV;
  Volume corrente: 6 ml/kg peso predito (inicialmente);
  Pressão inspiratória máxima: < 50cmH2 O;
 Pressão de platô: < 35cmH2 O;
 Auto-PEEP: < 15cmH2 0
 Frequência respiratória: 8-12/min.
 Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração; 60-100L/min (VCV); Livre (PCV)
 FiO2 : Necessário para manter SpO2 >92%; PaO2 >60mmHg
 PEEP: baixa (3-5cmH2 O); em casos selecionados e com monitorização adequada a PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas vias aéreas

                   MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE E REDUÇÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO
Recomendação: Os pacientes asmáticos em ventilação mecânica devem ser monitorizados periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.
Recomendação: Utilizar VC de 5-6 ml/kg peso predito. Em casos de hiperinsuflação refratárias às medidas convencionais, considerar volumes inferiores a 5ml/Kg e f mais baixas (10-12 rpm) visando evitar hiperinsuflação alveolar. Esta estratégia poderá levar a hipercapnia, que deve ser monitorizada para se manter PaCO2 < 80 mmHg e pH > 7,20. (hipercapnia permissiva)
 Sugestão: Pode-se utilizar PEEP, como estratégia de redução da hiperinsuflação alveolar. Nesse caso, sugere-se ventilar o paciente em PCV com Pressão de Distensão≤ 15 cm H2 O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume expiratório, isto sugere redução da hiperinsuflação alveolar ou desinsuflação.
 Recomendação: Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de instabilidade hemodinâmica  visando identificar se há auto-PEEP, a fim de reajustar parâmetros para melhora da hemodinâmica.
  Recomendação: Solicitar radiografia de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica , pelo risco de pneumotórax.
                                                               

 Recomendação: A retirada da ventilação deve ser iniciada tão logo haja controle do broncoespasmo e da hiperinsuflação alveolar.
 Sugestão: O paciente asmático pode ser extubado sob sedação leve.
 Sugestão: Em casos de dificuldade de progredir o desmame ventilatório, avaliar possibilidade de fraqueza da musculatura ventilatória por polineuropatia associada ao uso de corticoide e curare.
                                                                CONDUTAS:       
1. Manobras de Higiene Brônquica:
  -Drenagem Postural;
 -Percussão e Vibração ;

2. Terapia de Expansão Pulmonar:
 - CPAP/ Bilevel
3. Aspiração
                                                                Na Enfermaria:
  - Durante as crises é importante orientar postura adequada, técnica para respiração e, sobretudo tentar amenizar a ansiedade.
 -Durante a crise não se deve tentar modificar o ritmo respiratório ou aplicar técnicas para expectorar, pois existe o perigo de agravar o broncoespasmo.
-Imediatamente após a crise, quando há melhora do broncoespasmo, a tosse começa a ser produtiva. Logo, precisamos insistir no controle da respiração, diminuindo a frequência e prolongando o tempo expiratório. Devemos ainda, facilitar a eliminação de secreções e em alguns casos, massagem de relaxamento (cervical e cintura escapular) pode ajudar.
  - A Fisioterapia ainda poderá contar com recursos terapêuticos tais como, uso de pressão positiva (CPAP e Bilevel; ventilação não invasiva) e fluidificadores. Além disso, o posicionamento no leito, manobras de deslocamento brônquico e desinsuflativas são de vital importância.(Técnica de Expiração Forçada- TEF; flutter; Tosse Dirigida, Espirometria de Incentivo)
                                                                   Ambulatorial:
1.Terapias Posturais
     -Reeducação Postural Global (RPG)
     -Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA)
2. Treinamento Muscular Inspiratório (TMI)
Dentre as técnicas existentes, destacam-se a Inspiração com carga alinear pressórica (Inflex®e Pflex®) e a Inspiração com carga linear pressórica (Threshold®).
3. Orientar o paciente quanto a ansiedade.