Introdução
Sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção. Segundo a Conferência Internacional de Definição de Sepse, 1992, a sepse foi classificada e definida como:
O I Consenso Brasileiro de Sepse, 2002 definiu os critérios para diagnósticos de sepse, sendo síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRS como uma resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grandes queimaduras, infecções sistêmicas), com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:
Febre – Temperatura corpórea > 38 °C ou hipotermia < 36°C;
Taquicardia – Frequência cardíaca > 90bpm;
Taquipneia – Frequência respiratória > 20irpm ou PCO2 < 35mmHg;
Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12000 ou < 4000 ou a presença de 10% de formas imaturas (bastões).
A grande maioria destes pacientes sépticos evoluem para um quadro de disfunção respiratória (seja ela primária ou secundária à sepse), necessitando, assim, de um suporte ventilatório.
A resposta inflamatória altera a permeabilidade da membrana capilar, provocando extravasamento de líquido para o interstício pulmonar, além de redução do surfactante com consequente colapso alveolar. Tal quadro resulta em uma alteração da relação PaO2/FiO2, gerando uma hipoxemia. Assim, esses pacientes encontrar-se-ão em estado de Lesão Pulmonar Aguda – LPA ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SRDA, o que requer um suporte avançado de vida.
Uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva - VNI Apesar de seu uso estar hoje amplamente difundido, as evidências mostram que tal procedimento é eficaz apenas em seletos grupos de pacientes, a saber, evitar a intubação orotraqueal ou facilitar a desintubação em pacientes com DPOC, EAP cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos. Nas duas primeiras situações, ocorre usualmente uma rápida recuperação, ao passo que nos iminossuprimidos existe potencial benéfico em termos de riscos de infecções associado à intubação.
Não há estudos sobre o uso de VNI específico no séptico. Assim, as recomendações sugestivas deste procedimento são derivadas de estudos em pacientes com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica – IRH, população heterogênea que incluem pacientes com pneumonia, LPA, SDRA, tais situações muitas vezes relacionadas à sepse. (B)
O objetivo da VNI na IRH é evitar a intubação, proporcionando menor risco de pneumonia, uso de sedativos e tempo de internação. Contudo, vale ressaltar que na LPA/SRDA secundária à sepse, protelar uma intubação pode ser deletério, com aumento da taxa de mortalidade (B)
Em pacientes imunossuprimidos e com IRH, a VNI parece estar associada a melhores prognósticos, fato esse possivelmente associado à diminuição do risco de PAV. (A)
Outros estudos avaliaram possíveis fatores de falha da VNI e mostraram que em pacientes com SRDA instalada, pneumonia grave, idade maior que 40 anos, acidose metabólica, choque, ou persistência de relação PaO2/FiO2 baixas após 1 hora de tratamento têm maior probabilidade de insucesso. (B)
Ventilação Mecânica Invasiva – VMI
A LPA ou SRDA, frequentemente acompanha os quadros de sepse grave e o uso da VMI por si só é lesiva para estes pacientes, podendo desencadear VILI. Esta lesão ocorre quando as unidades alveolares dão hiperdistendidas, seja pelo alto volume corrente aplicado ou pela alta pressão alveolar (P. platô) e pelo mecanismo da força de cisalhamento nos alvéolos.
Para prevenção deste agravante, utiliza-se a estratégia de ventilação protetora, pelo uso de baixos VC, limitação da P. platô e PEEP para manter alvéolos abertos. (A) (ARDSnet)
Posição Prona: A posição PRONA vem sendo empregada há anos nas UTI’s. por um lado, parece ser uma estratégia adequada para recrutamentos de unidades alveolares, melhorando a relação PaO2/FiO2 sem os malefícios potencias da hiperdistensão alveolar que ocorre com o emprego da PEEP elevada.
- Sepse – Resposta inflamatória sistêmica secundária à um processo infeccioso;
- Sepse Grave – Presença de disfunção orgânica secundária a uma sepse;
O I Consenso Brasileiro de Sepse, 2002 definiu os critérios para diagnósticos de sepse, sendo síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRS como uma resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grandes queimaduras, infecções sistêmicas), com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:
Febre – Temperatura corpórea > 38 °C ou hipotermia < 36°C;
Taquicardia – Frequência cardíaca > 90bpm;
Taquipneia – Frequência respiratória > 20irpm ou PCO2 < 35mmHg;
Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12000 ou < 4000 ou a presença de 10% de formas imaturas (bastões).
A grande maioria destes pacientes sépticos evoluem para um quadro de disfunção respiratória (seja ela primária ou secundária à sepse), necessitando, assim, de um suporte ventilatório.
A resposta inflamatória altera a permeabilidade da membrana capilar, provocando extravasamento de líquido para o interstício pulmonar, além de redução do surfactante com consequente colapso alveolar. Tal quadro resulta em uma alteração da relação PaO2/FiO2, gerando uma hipoxemia. Assim, esses pacientes encontrar-se-ão em estado de Lesão Pulmonar Aguda – LPA ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SRDA, o que requer um suporte avançado de vida.
Uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva - VNI Apesar de seu uso estar hoje amplamente difundido, as evidências mostram que tal procedimento é eficaz apenas em seletos grupos de pacientes, a saber, evitar a intubação orotraqueal ou facilitar a desintubação em pacientes com DPOC, EAP cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos. Nas duas primeiras situações, ocorre usualmente uma rápida recuperação, ao passo que nos iminossuprimidos existe potencial benéfico em termos de riscos de infecções associado à intubação.
Não há estudos sobre o uso de VNI específico no séptico. Assim, as recomendações sugestivas deste procedimento são derivadas de estudos em pacientes com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica – IRH, população heterogênea que incluem pacientes com pneumonia, LPA, SDRA, tais situações muitas vezes relacionadas à sepse. (B)
O objetivo da VNI na IRH é evitar a intubação, proporcionando menor risco de pneumonia, uso de sedativos e tempo de internação. Contudo, vale ressaltar que na LPA/SRDA secundária à sepse, protelar uma intubação pode ser deletério, com aumento da taxa de mortalidade (B)
Em pacientes imunossuprimidos e com IRH, a VNI parece estar associada a melhores prognósticos, fato esse possivelmente associado à diminuição do risco de PAV. (A)
Outros estudos avaliaram possíveis fatores de falha da VNI e mostraram que em pacientes com SRDA instalada, pneumonia grave, idade maior que 40 anos, acidose metabólica, choque, ou persistência de relação PaO2/FiO2 baixas após 1 hora de tratamento têm maior probabilidade de insucesso. (B)
Ventilação Mecânica Invasiva – VMI
A LPA ou SRDA, frequentemente acompanha os quadros de sepse grave e o uso da VMI por si só é lesiva para estes pacientes, podendo desencadear VILI. Esta lesão ocorre quando as unidades alveolares dão hiperdistendidas, seja pelo alto volume corrente aplicado ou pela alta pressão alveolar (P. platô) e pelo mecanismo da força de cisalhamento nos alvéolos.
Para prevenção deste agravante, utiliza-se a estratégia de ventilação protetora, pelo uso de baixos VC, limitação da P. platô e PEEP para manter alvéolos abertos. (A) (ARDSnet)
Posição Prona: A posição PRONA vem sendo empregada há anos nas UTI’s. por um lado, parece ser uma estratégia adequada para recrutamentos de unidades alveolares, melhorando a relação PaO2/FiO2 sem os malefícios potencias da hiperdistensão alveolar que ocorre com o emprego da PEEP elevada.
A posição PRONA é uma forma mais fisiológica de otimizar a oxigenação, pois não cursa com instabilidade hemodinâmica. (A)
REFERÊNCIAS
I Consenso Brasileiro de Sepse-Parte1, 2002. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, disponível em: www.amib.org.br.
Machado, F.R.; Assunção, M.; Silva, E.; Salomão, R.; Bernardo, W.M.: Sepse: Ventilação Mecânica, 2011. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar; Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar – AMB/ANS.
I Consenso Brasileiro de Sepse-Parte1, 2002. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, disponível em: www.amib.org.br.
Machado, F.R.; Assunção, M.; Silva, E.; Salomão, R.; Bernardo, W.M.: Sepse: Ventilação Mecânica, 2011. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar; Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar – AMB/ANS.
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