Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)KENNYS W. BARRETO DE MATOS
MOACIR CARRION
Coordenador: Daniel Xavier
1. INTRODUÇÃO
No contexto atual, com os diversos avanços na pesquisa cientifica e no tratamento de pacientes oncológicos, cresce há maior probabilidade de recuperação e cura da doença bem como de seus efeitos deletérios na unidade de terapia intensiva (UTI).
MOACIR CARRION
Coordenador: Daniel Xavier
1. INTRODUÇÃO
No contexto atual, com os diversos avanços na pesquisa cientifica e no tratamento de pacientes oncológicos, cresce há maior probabilidade de recuperação e cura da doença bem como de seus efeitos deletérios na unidade de terapia intensiva (UTI).
Uma UTI oncológica apresenta rotina semelhante à de outras UTI, entretanto segue um modelo específico de condutas e atribuições que se estendem desde a condução dos pacientes ao tipo de abordagem oncológica.
O fisioterapeuta na mais ampla condição de intervencionista tem o papel minucioso de identificar as disfunções apresentadas pelo paciente, agindo de forma preventiva ou terapêutica de modo eficaz. Considerando a potencial perda de função física comum a pacientes internados na UTI sendo intensificadas pela condição patológica apresentada é considerado uma abordagem fisioterapêutica precoce para prevenir a síndrome do imobilismo e consequências atribuídas que possam gerar cada vez mais perda de função com respostas negativas no contexto saúde e vida.
O fisioterapeuta na mais ampla condição de intervencionista tem o papel minucioso de identificar as disfunções apresentadas pelo paciente, agindo de forma preventiva ou terapêutica de modo eficaz. Considerando a potencial perda de função física comum a pacientes internados na UTI sendo intensificadas pela condição patológica apresentada é considerado uma abordagem fisioterapêutica precoce para prevenir a síndrome do imobilismo e consequências atribuídas que possam gerar cada vez mais perda de função com respostas negativas no contexto saúde e vida.
Cada vez mais, novos casos de câncer de cabeça e pescoço (CCP) são inclusos nas estatísticas de mortalidade no mundo, o diagnóstico muitas vezes é preciso e auxilia no processo de intervenção precoce. Os fatores de risco pertinentes ao CCP são o etilismo, tabagismo, trauma crônico, má higiene oral, gengivite crônica imunodeficiência, infecções e presença de tumor primário do trato aéreo-digestivo.
Lesões envolvendo a região de cabeça e pescoço principalmente em pacientes internadas na UTI que passaram por processo cirúrgico, geralmente apresentam agravantes significativos resultando em imobilidade do plexo braquial, rigidez muscular, zonas de alta tensão, dor cervical e adjacentes, comprometimentos do padrão respiratório por receio de dor e controle da ação muscular, além da restrição de movimentos com perda de força e progressão com complicações respiratórias e cardiopulmonares.
Lesões envolvendo a região de cabeça e pescoço principalmente em pacientes internadas na UTI que passaram por processo cirúrgico, geralmente apresentam agravantes significativos resultando em imobilidade do plexo braquial, rigidez muscular, zonas de alta tensão, dor cervical e adjacentes, comprometimentos do padrão respiratório por receio de dor e controle da ação muscular, além da restrição de movimentos com perda de força e progressão com complicações respiratórias e cardiopulmonares.
Contudo cabe ao fisioterapeuta diante das características patológicas encontradas, atuar de forma efetiva, minimizando os efeitos deletérios da doença. Assim são criados protocolos de tratamento padronizado a serem realizados no pós-operatório de CCP com a condição de respeito à especificidade apresentada. O objetivo é preserva a forma e função do órgão garantindo melhora na sobrevida do paciente.
2. FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (CCP)
O primeiro contato com o paciente deve ser o quanto precoce e iniciado ainda no pré-operatório através de avaliações minuciosa objetivando detectar futuras complicações indesejáveis no pós-operatório. Deve ocorrer: avaliação da função pulmonar através de prova de função ventilatória e/ou avaliação subjetiva respiratória bem detalhada pois o câncer nesta região tem forte relação com o consumo de tabaco, sendo evidentes complicações mais frequentes nos pacientes cirúrgicos de cabeça e pescoço infecções pulmonares e atelectasias. A avaliação motora que também ocorrerá no pós-cirúrgico vem em seguida buscando identificar alterações cinético funcionais pré-existentes bem como possíveis fatores de risco para o pós-operatório.
2. FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (CCP)
O primeiro contato com o paciente deve ser o quanto precoce e iniciado ainda no pré-operatório através de avaliações minuciosa objetivando detectar futuras complicações indesejáveis no pós-operatório. Deve ocorrer: avaliação da função pulmonar através de prova de função ventilatória e/ou avaliação subjetiva respiratória bem detalhada pois o câncer nesta região tem forte relação com o consumo de tabaco, sendo evidentes complicações mais frequentes nos pacientes cirúrgicos de cabeça e pescoço infecções pulmonares e atelectasias. A avaliação motora que também ocorrerá no pós-cirúrgico vem em seguida buscando identificar alterações cinético funcionais pré-existentes bem como possíveis fatores de risco para o pós-operatório.
No pós-operatório segue os procedimentos ligados a propedêutica fisioterapeuta na UTI, com avaliação da condição respiratória, física funcional e neurológica. O uso de escalas e protocolos normatizados também são de suma importância desde que se encaixem a especificidade do paciente.
A conduta é sempre voltada para as principais limitações do paciente. As complicações respiratórias agravantes com atelectasias devem ser tradas através da ventilação protetora e ajustes no ventilador mecânico (VM), somada a mobilização precoce para evitar trombose venosa profunda e já minimizar os da síndrome do imobilismo. Os exercícios respiratórios garantem evolução positiva minimizando as alterações induzidas pela anestesia como diminuição da CRF, baixo VC e fluxo respiratória. A manutenção das vias aéreas pérvias bem como o posicionamento leito vão garantir a estabilidade da paciente.
3. PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO – ABORDAGEM NA UTI
· População – alvo
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço em específico para retirada de neoplasias. O qual se encaixam os cânceres de seios para nasais, câncer de cavidade oral, câncer de glândulas salivares, câncer de nasofaringe, câncer de orofaringe, câncer de laringe e tumores cerebrais.
· Indicação
Prevenção de complicações, tratamento de sintomatologias e propensão a alta hospitalar o mais rápido possível.
A conduta é sempre voltada para as principais limitações do paciente. As complicações respiratórias agravantes com atelectasias devem ser tradas através da ventilação protetora e ajustes no ventilador mecânico (VM), somada a mobilização precoce para evitar trombose venosa profunda e já minimizar os da síndrome do imobilismo. Os exercícios respiratórios garantem evolução positiva minimizando as alterações induzidas pela anestesia como diminuição da CRF, baixo VC e fluxo respiratória. A manutenção das vias aéreas pérvias bem como o posicionamento leito vão garantir a estabilidade da paciente.
3. PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO – ABORDAGEM NA UTI
· População – alvo
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço em específico para retirada de neoplasias. O qual se encaixam os cânceres de seios para nasais, câncer de cavidade oral, câncer de glândulas salivares, câncer de nasofaringe, câncer de orofaringe, câncer de laringe e tumores cerebrais.
· Indicação
Prevenção de complicações, tratamento de sintomatologias e propensão a alta hospitalar o mais rápido possível.
· Contraindicações/cuidados
No PO imediato evitar movimentação de cervical com amplitudes completas, respeitar o limite de dor, o grau de restrição e dosagem da manipulação (o excesso de manipulação por um único momento resulta em aumento dos efeitos deletérios e do índice de mortalidade).
Cuidados com os drenos, acessos e o ponto cirúrgico, evitando uma retirada indesejada ou trauma durante um movimento brusco.
No PO imediato evitar movimentação de cervical com amplitudes completas, respeitar o limite de dor, o grau de restrição e dosagem da manipulação (o excesso de manipulação por um único momento resulta em aumento dos efeitos deletérios e do índice de mortalidade).
Cuidados com os drenos, acessos e o ponto cirúrgico, evitando uma retirada indesejada ou trauma durante um movimento brusco.
Avaliação
Anamnese, exames complementares, avaliação neurológica e complementações como: sinais vitais e ausculta pulmonar. Por seguinte o exame físico: grau de rigidez dos músculos do plexo braquial, escala de dor, amplitude de movimento, palpação e presença de aderências. Ainda na avaliação observar comprometimento neurológio com consequente plegia ou paresia, além de paralisia facial (par de nervo craniano afetado e tipologia central ou periférica).
É indispensável o uso das escalas de Glasgow (nível de consciência) e escala de Ramsay (sedação).
Conduta Indicadas
Step 1: Corresponde ao pós-operatório imediato, assim que o paciente chega a Unidade de Tratamento Intensiva (UTI).
(Pacientes sob VMI geralmente encontram-se neste estado por conta resposta negativas a anestesia, infecções respiratórias e atelectasias).
o Ajustar a VM de forma protetora e não lesiva seguindo as características clínicas do paciente e baseando-se nos exames complementares (Gasometria, exames de imagem e condição cardiorrespiratória);
o Progredir para interrupção da ventilação mecânica;
o Garantir oxigênio (O2) suplementar.
Step 2: Corresponde ao pós-operatório imediato a partir das 2 horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem do estado geral (BEG).
o Garantir o O2 suplementar para suprir a demanda e o déficit ventilatório.
o Uso da VNI nestes casos.
(Indicada no pós-operatório imediato estando associada à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório; Uso da VNI para evitar IRpA mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15; e evitar risco de intubação).
Anamnese, exames complementares, avaliação neurológica e complementações como: sinais vitais e ausculta pulmonar. Por seguinte o exame físico: grau de rigidez dos músculos do plexo braquial, escala de dor, amplitude de movimento, palpação e presença de aderências. Ainda na avaliação observar comprometimento neurológio com consequente plegia ou paresia, além de paralisia facial (par de nervo craniano afetado e tipologia central ou periférica).
É indispensável o uso das escalas de Glasgow (nível de consciência) e escala de Ramsay (sedação).
Conduta Indicadas
Step 1: Corresponde ao pós-operatório imediato, assim que o paciente chega a Unidade de Tratamento Intensiva (UTI).
(Pacientes sob VMI geralmente encontram-se neste estado por conta resposta negativas a anestesia, infecções respiratórias e atelectasias).
o Ajustar a VM de forma protetora e não lesiva seguindo as características clínicas do paciente e baseando-se nos exames complementares (Gasometria, exames de imagem e condição cardiorrespiratória);
o Progredir para interrupção da ventilação mecânica;
o Garantir oxigênio (O2) suplementar.
Step 2: Corresponde ao pós-operatório imediato a partir das 2 horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem do estado geral (BEG).
o Garantir o O2 suplementar para suprir a demanda e o déficit ventilatório.
o Uso da VNI nestes casos.
(Indicada no pós-operatório imediato estando associada à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório; Uso da VNI para evitar IRpA mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15; e evitar risco de intubação).
(CPAP - aumento da PIC)
(Contraindicações relativas: cirurgia facial ou neurológica, traumas faciais e deformidades; analisar caso a caso risco x benefício).
o Posicionar o paciente em decúbito dorsal (DD) com a cabeceira em Fowler (60º);
o Realizar drenagem autógena (inspiração e expiração lentas e profundas que se iniciam do volume de reserva expiratório e finalizam no volume de reserva inspiratório) seguida de Huffing (5 repetições);
o Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores;
o Realizar cinesioterapia motora (mobilização passiva com movimento em diagonais leves de MMII e plexo braquial – 10 repetições).
Step 3: Corresponde seis horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem (BEG).
o Retirar suplementação de O2 se possível;
o Posicionar o paciente sentado fora do leito;
o Realizar drenagem autógena (5 repetições);
o Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores limitados a 90º;
o Deambular no quarto;
o Paciente em sedestação na poltrona por mais de 1 hora.
(Contraindicações relativas: cirurgia facial ou neurológica, traumas faciais e deformidades; analisar caso a caso risco x benefício).
o Posicionar o paciente em decúbito dorsal (DD) com a cabeceira em Fowler (60º);
o Realizar drenagem autógena (inspiração e expiração lentas e profundas que se iniciam do volume de reserva expiratório e finalizam no volume de reserva inspiratório) seguida de Huffing (5 repetições);
o Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores;
o Realizar cinesioterapia motora (mobilização passiva com movimento em diagonais leves de MMII e plexo braquial – 10 repetições).
Step 3: Corresponde seis horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem (BEG).
o Retirar suplementação de O2 se possível;
o Posicionar o paciente sentado fora do leito;
o Realizar drenagem autógena (5 repetições);
o Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores limitados a 90º;
o Deambular no quarto;
o Paciente em sedestação na poltrona por mais de 1 hora.
Step 4: Corresponde ao 1º, 2° e 3° dias após cirurgia, se BEG.
o Realizar drenagem autógena;
o Realizar cinesioterapia respiratória;
o Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão;
o Liberação miofascial da porção superior do trapézio + mobilização passiva suave de cervical.
Step 5: Corresponde ao 4º dia após a cirurgia, se BEG, até a previsão de alta.
o Realizar cinesioterapia respiratória;
o Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão.;
o Permitir a sedestação em poltrona com variação para ortostatismo com apoio de MMSS e retorno a posição permanecendo por mais de 2 horas.
o Orientação quantos aos cuidados paliativos.
o Realizar drenagem autógena;
o Realizar cinesioterapia respiratória;
o Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão;
o Liberação miofascial da porção superior do trapézio + mobilização passiva suave de cervical.
Step 5: Corresponde ao 4º dia após a cirurgia, se BEG, até a previsão de alta.
o Realizar cinesioterapia respiratória;
o Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão.;
o Permitir a sedestação em poltrona com variação para ortostatismo com apoio de MMSS e retorno a posição permanecendo por mais de 2 horas.
o Orientação quantos aos cuidados paliativos.
4. CONCLUSÃOA atuação fisioterapêutica em pacientes na Unidades de Terapia Intensiva minimiza a perda das habilidades funcionais, com resultados favoráveis para a prevenção e o tratamento de desordens neuromusculares decorrentes da maior sobrevida dos pacientes e permanência prolongada no leito, como demonstrado por diversos estudos. Recentes estudos têm confirmado que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. O ponto a configurar a máxima condição do paciente é o desfecho final, com saída da UTI com o mínimo de efeitos lesivos e boa prospectiva de vida.
5. REFERÊNCIAS
BORGES, V. M; OLIVEIRA, R. C; CARVALHO, N. A. A. Motor physiotherapy in intensive care adult patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452.
MASTRELLA, A. et. I Consenso de Fisioterapia em Cancerologia. Sociedade Brasileira de Fisioterapia em Cancerologia, Apoio: Ministério da Saúde. 2006.
SILVA, A. S; PINTO, J. G; MARTINEZ, B. P; CAMELIER, F. W. R. Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática. Rev. Fisioter Pesq. 2014; 21(4):398-404.
BARBAS, C. S. V. et. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. I fórum de diretrizes em ventilação mecânica. 2013.
PINTO, R. F. et. al. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014.
SOUZA, I. F; DIAS, A. N. M; FONTES, F. P; MELO, L. P. Physical Therapy Methods Used in the Treatment of Peripheral Facial Paralysis: A Review. Revista Brasileira de Ciências da Saúde Volume 19 Número 4 Páginas 315-320 (2015) ISSN 1415-2177.
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