INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO EM ENSINO EM SAÚDE – IAPES
Especializando (a): Maria Tayany Honório de Souza
Coordeenador: Daniel Xavier
Sabe-se que as repercussões deficitárias da cirurgia abdominal alta para a mecânica respiratória, volumes e capacidades pulmonares são expressivas, e resultam em agravantes para o estado geral do paciente no momento pós cirurgia.
A disfunção do diafragma começa no ato cirúrgico com a manipulação das vísceras abdominais levando a inibição reflexa do nervo frênico causando uma paresia diafragmática, onde o trauma cirúrgico confere dor no local da incisão, além dos fatores relacionados a anestesia durante o procedimento, que resultam no declínio das funções sistêmicas, levando a complicações pulmonares pós operatórias como a redução da ventilação/perfusão, do shunt, e com consequente hipoxemia e atelectasias principalmente em base de pulmões nas primeiras 48 horas (RIBEIRO, SOLANGE 2008).
A dor constitui um agravante e deve levar em consideração o tipo de incisão que foi feita. Existem três tipos de incisão cirúrgica na Laparotomia exploratória (cirurgia de abdome superior) que são: A Obliqua – Realizada abaixo da costela no flanco direito ou esquerdo; A vertical – realizada sobre a linha média do abdome; Transversais – Usadas em menor frequência, devido a pouca visualização do campo cirúrgico neste tipo de incisão.
Nas cirurgias laterais ou obliquas o paciente apresentará dificuldade para elevar e abduzir o ombro ipsilateral a incisão, sendo que os movimentos que causam estiramento na região da cirurgia são dolorosos, do mesmo modo para as demais incisões qualquer movimento que estire ou faça compressão oferece desconforto e dor, levando o paciente a desenvolver alterações posturais.
Um estudo feito por NASCIMENTO, J, 2016 evidenciou que pacientes em PO de cirurgia abdominal que não desenvolvem complicações respiratórias apresentam menor tempo de internação na UTI quando comparados com pacientes que não apresentam este desfecho clinico, e os pacientes que realizam mobilização precoce reduzem ainda mais o seu tempo na unidade de terapia intensiva, indicando que a fisioterapia respiratória juntamente com a mobilização geram resultados importantes para evolução e prognósticos do paciente.
Esôfago, estômago e o intestino estão entre os órgãos do sistema digestório que mais são acometidos por câncer no Brasil e no mundo, sendo em ambos mais frequente em homens segundo dados estatísticos do Instituto Nacional de Câncer (INCA). A população idosa está entre as mais acometidas e a ressecção cirúrgica é o tratamento primário para esses tipos de câncer, seguida da radioterapia e da quimioterapia (RIBEIRO, FLAVIA 2017).
A instituição da ventilação mecânica invasiva nestes pacientes declina ainda mais as funções respiratórias por substituir temporariamente a ventilação pulmonar, inibir a tosse, impedindo o processo mucociliar, o que aumenta a possibilidade destes de desenvolverem pneumonias e infecções.
Cabe então ao fisioterapeuta realizar uma anamnese minuciosa observando se há instalação ou tendência do paciente em desenvolver complicações decorrentes da cirurgia como as complicações pulmonares, circulatórias, alterações posturais, funcionalidade dos músculos respiratórios (principalmente o diafragma),
O tratamento fisioterapêutico pós-operatório de esofagectomia e gastrectomia que são cirurgias abdominais altas na oncologia visa prevenir complicações como atelectasias, pneumonias, insuficiência respiratória aguda, trombose venosa profunda, ulcera de pressão e tratar edema pulmonar, atelectasia e outros sinais e sintomas tratáveis como dor localizada, fraqueza, hipersecreção, náusea e vomito (RIBEIRO, F 2017).
Antes da instituição de um programa de tratamento fisioterapêutico é necessário realizar testes que demonstrem quais as reais capacidades respiratórias e funcionais do paciente, de modo a oferecer uma visualização da progressão do tratamento. Podemos verificar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios através da manuvacuometria, que demonstrará a PImax e a PEmax, avaliar o mesmo com a escala de BORG modificada para verificar o nível de cansaço ou dispneia autopercebida pelo paciente, a escala MRC que indica o nível de fraqueza muscular, a escala PFIT que reuni uma série de atividades que possibilitam observar o nível de funcionalidade, dentre outras que também apresentem métodos avaliativos para uma melhor escolha da conduta que será abordada.
A recuperação da função respiratória deverá acontecer em vista de uma boa avaliação, observando as necessidades do paciente. Do mesmo modo a mobilização precoce destes indivíduos é de suma importância para evitar o imobilismo e os seus agravantes, sendo necessário o conhecimento do fisioterapeuta quanto aos limites funcionais do paciente oncológico, levando em consideração a fadiga, a dor, dispneia, náuseas e outros sintomas recorrentes em pacientes oncológicos.
O protocolo para pacientes no pós-operatório imediato (POI) na cirurgia abdominal alta de esofagectomia e gastrectomia é descrito por RIBEIRO, F, 2017, em 7 steps desde a chegada do paciente a unidade de terapia intensiva (UTI) até a sua saída.
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI)
(CIRURGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO: ESOFAGECTOMIA, GASTRECOTMIA, COLECTOMIA, DUODENOPANCREATECTOMIA, HEPATECTOMIA E RETOSSIGMOIDECTOMIA)
STEP 1 POI assim que o paciente chega da UTI :
Progredir para a interrupção da ventilação mecânica; Realizar extubação; Garantir oxigênio suplementar.
STEP 2 POI a partir de 2 horas após a extubação, se o paciente estiver progredindo bom estado geral (BEG):
Garantir oxigênio suplementar; posicional o paciente em decúbito dorsal (DD) com cabeceira em Fowler (60°); Tosse assistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo com Respiron ou pressão positiva expiratória (EPAP), se doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), três series de cinco repetições ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); CPAP ou cinesioterapia respiratória: reeducação diafragmática associada ao freno labial, padrão ventilatório (PV) 3:1 e sustentação máxima na inspiração (SMI) associada a elevação dos membros superiores (MMSS); Cinesioterapia motora: bomba de panturrilha ativa (60 repetições), flexoestensão de membros inferiores (MMII) (10 repetições); orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes ao dia.
STEP 3 Primeiro dia após a cirurgia (1° PO), se o paciente estiver evoluindo bem. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Retirar a suplementação de O2 se possível; Deambular no quarto, estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (aferir a mobilidade em 24 horas pelo pedômetro/acelerômetro); Estimulo a tosse ativoassistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo ou EPAP se DPOC; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes mais ao longo do dia
STEP 4 Corresponde aos 2°, 3° e 4° dias após a cirurgia, se BEG. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo à tosse ativo-assistida; Espirometria de incentivo; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão (acompanhar a progressão pela distância percorrida mensurada no pedômetro durante a sessão); Orientar a repetição destas atividades sem supervisão.
STEP 5 Corresponde aos 5° e 6° dias de PO, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estímulo a tosse ativo-assistido; espirometria de incentivo; cinesioterapia respiratória; deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; Descer três lances de escada ou rampa.
STEP 6 Corresponde ao 7° PO, se BEG:
Estimular o paciente ficar 6 horas dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistido, cinesioterapia respiratória e espirometria de incentivo; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; descer três lances de escada ou rampa; subir três lances de escada ou rampa.
STEP 7 Corresponde ao 8° dia de PO ou véspera da previsão de alta, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistida; cinesioterapia respiratória; Espirometria de incentivo; Orientar o habito de caminhada diária pós-alta hospitalar; Teste de caminhada de 6 minutos.
Referências Bibliográficas:
1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Incidências de Câncer no Brasil, estimativa 2016.
2. Vital, Flavia Maria Ribeiro. Fisioterapia em Oncologia: Protocolos assistências, 1.ed., Rio de Janeiro: Ateneu, 2017.
3. Rodrigues- Machado, Maria da Glória. Bases da fisioterapia respiratória: Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
4. Ribeiro Solange, Gastaldi Ada, Fernandes Christiany. Efeito da cinesioterapia em pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Einstein, 2008; 6(2): 166-9.
5. Schivinsk, Camila Izabel, Brito, Joyce, et al. Evidencias do uso de instrumentais fisioterapêuticos nos manejo das cirurgias abdominais. Arq. Catarin. Med. 2012, 41 (3): 26 – 31.
6. Valadares, Marcela, et al. Fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgia abdominal. Rev. Bras. Fisioter. 2010, 14 (Supl 1):250.
7. Nascimento, Juliana Rosa. Associação entre indicadores de mobilidade e tempo de internação na uti em pacientes pós-operatórios de cirurgia abdominal de grande porte. Porto Alegre, 2016.
8. Teixeira, Michele Carneiro. Avaliação da deiscência da ferida operatória e indicadores de mobilidade de pacientes pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte. Porto Alegre; s.n; 2014, 18p.
Especializando (a): Maria Tayany Honório de Souza
Coordeenador: Daniel Xavier
Sabe-se que as repercussões deficitárias da cirurgia abdominal alta para a mecânica respiratória, volumes e capacidades pulmonares são expressivas, e resultam em agravantes para o estado geral do paciente no momento pós cirurgia.
A disfunção do diafragma começa no ato cirúrgico com a manipulação das vísceras abdominais levando a inibição reflexa do nervo frênico causando uma paresia diafragmática, onde o trauma cirúrgico confere dor no local da incisão, além dos fatores relacionados a anestesia durante o procedimento, que resultam no declínio das funções sistêmicas, levando a complicações pulmonares pós operatórias como a redução da ventilação/perfusão, do shunt, e com consequente hipoxemia e atelectasias principalmente em base de pulmões nas primeiras 48 horas (RIBEIRO, SOLANGE 2008).
A dor constitui um agravante e deve levar em consideração o tipo de incisão que foi feita. Existem três tipos de incisão cirúrgica na Laparotomia exploratória (cirurgia de abdome superior) que são: A Obliqua – Realizada abaixo da costela no flanco direito ou esquerdo; A vertical – realizada sobre a linha média do abdome; Transversais – Usadas em menor frequência, devido a pouca visualização do campo cirúrgico neste tipo de incisão.
Nas cirurgias laterais ou obliquas o paciente apresentará dificuldade para elevar e abduzir o ombro ipsilateral a incisão, sendo que os movimentos que causam estiramento na região da cirurgia são dolorosos, do mesmo modo para as demais incisões qualquer movimento que estire ou faça compressão oferece desconforto e dor, levando o paciente a desenvolver alterações posturais.
Um estudo feito por NASCIMENTO, J, 2016 evidenciou que pacientes em PO de cirurgia abdominal que não desenvolvem complicações respiratórias apresentam menor tempo de internação na UTI quando comparados com pacientes que não apresentam este desfecho clinico, e os pacientes que realizam mobilização precoce reduzem ainda mais o seu tempo na unidade de terapia intensiva, indicando que a fisioterapia respiratória juntamente com a mobilização geram resultados importantes para evolução e prognósticos do paciente.
Esôfago, estômago e o intestino estão entre os órgãos do sistema digestório que mais são acometidos por câncer no Brasil e no mundo, sendo em ambos mais frequente em homens segundo dados estatísticos do Instituto Nacional de Câncer (INCA). A população idosa está entre as mais acometidas e a ressecção cirúrgica é o tratamento primário para esses tipos de câncer, seguida da radioterapia e da quimioterapia (RIBEIRO, FLAVIA 2017).
A instituição da ventilação mecânica invasiva nestes pacientes declina ainda mais as funções respiratórias por substituir temporariamente a ventilação pulmonar, inibir a tosse, impedindo o processo mucociliar, o que aumenta a possibilidade destes de desenvolverem pneumonias e infecções.
Cabe então ao fisioterapeuta realizar uma anamnese minuciosa observando se há instalação ou tendência do paciente em desenvolver complicações decorrentes da cirurgia como as complicações pulmonares, circulatórias, alterações posturais, funcionalidade dos músculos respiratórios (principalmente o diafragma),
O tratamento fisioterapêutico pós-operatório de esofagectomia e gastrectomia que são cirurgias abdominais altas na oncologia visa prevenir complicações como atelectasias, pneumonias, insuficiência respiratória aguda, trombose venosa profunda, ulcera de pressão e tratar edema pulmonar, atelectasia e outros sinais e sintomas tratáveis como dor localizada, fraqueza, hipersecreção, náusea e vomito (RIBEIRO, F 2017).
Antes da instituição de um programa de tratamento fisioterapêutico é necessário realizar testes que demonstrem quais as reais capacidades respiratórias e funcionais do paciente, de modo a oferecer uma visualização da progressão do tratamento. Podemos verificar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios através da manuvacuometria, que demonstrará a PImax e a PEmax, avaliar o mesmo com a escala de BORG modificada para verificar o nível de cansaço ou dispneia autopercebida pelo paciente, a escala MRC que indica o nível de fraqueza muscular, a escala PFIT que reuni uma série de atividades que possibilitam observar o nível de funcionalidade, dentre outras que também apresentem métodos avaliativos para uma melhor escolha da conduta que será abordada.
A recuperação da função respiratória deverá acontecer em vista de uma boa avaliação, observando as necessidades do paciente. Do mesmo modo a mobilização precoce destes indivíduos é de suma importância para evitar o imobilismo e os seus agravantes, sendo necessário o conhecimento do fisioterapeuta quanto aos limites funcionais do paciente oncológico, levando em consideração a fadiga, a dor, dispneia, náuseas e outros sintomas recorrentes em pacientes oncológicos.
O protocolo para pacientes no pós-operatório imediato (POI) na cirurgia abdominal alta de esofagectomia e gastrectomia é descrito por RIBEIRO, F, 2017, em 7 steps desde a chegada do paciente a unidade de terapia intensiva (UTI) até a sua saída.
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (POI)
(CIRURGIAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO: ESOFAGECTOMIA, GASTRECOTMIA, COLECTOMIA, DUODENOPANCREATECTOMIA, HEPATECTOMIA E RETOSSIGMOIDECTOMIA)
STEP 1 POI assim que o paciente chega da UTI :
Progredir para a interrupção da ventilação mecânica; Realizar extubação; Garantir oxigênio suplementar.
STEP 2 POI a partir de 2 horas após a extubação, se o paciente estiver progredindo bom estado geral (BEG):
Garantir oxigênio suplementar; posicional o paciente em decúbito dorsal (DD) com cabeceira em Fowler (60°); Tosse assistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo com Respiron ou pressão positiva expiratória (EPAP), se doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), três series de cinco repetições ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); CPAP ou cinesioterapia respiratória: reeducação diafragmática associada ao freno labial, padrão ventilatório (PV) 3:1 e sustentação máxima na inspiração (SMI) associada a elevação dos membros superiores (MMSS); Cinesioterapia motora: bomba de panturrilha ativa (60 repetições), flexoestensão de membros inferiores (MMII) (10 repetições); orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes ao dia.
STEP 3 Primeiro dia após a cirurgia (1° PO), se o paciente estiver evoluindo bem. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Retirar a suplementação de O2 se possível; Deambular no quarto, estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (aferir a mobilidade em 24 horas pelo pedômetro/acelerômetro); Estimulo a tosse ativoassistida (com travesseiro sobre a incisão cirúrgica); Espirometria de incentivo ou EPAP se DPOC; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Orientar a repetição destas atividades sem supervisão pelo menos duas vezes mais ao longo do dia
STEP 4 Corresponde aos 2°, 3° e 4° dias após a cirurgia, se BEG. Obs: se com cateter de analgesia, solicitar interrupção:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo à tosse ativo-assistida; Espirometria de incentivo; CPAP ou cinesioterapia respiratória; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão (acompanhar a progressão pela distância percorrida mensurada no pedômetro durante a sessão); Orientar a repetição destas atividades sem supervisão.
STEP 5 Corresponde aos 5° e 6° dias de PO, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estímulo a tosse ativo-assistido; espirometria de incentivo; cinesioterapia respiratória; deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; Descer três lances de escada ou rampa.
STEP 6 Corresponde ao 7° PO, se BEG:
Estimular o paciente ficar 6 horas dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistido, cinesioterapia respiratória e espirometria de incentivo; Deambulação no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão ou bicicleta ergométrica; descer três lances de escada ou rampa; subir três lances de escada ou rampa.
STEP 7 Corresponde ao 8° dia de PO ou véspera da previsão de alta, se BEG:
Estimular o paciente a ficar fora do leito 6 horas por dia (sentado ou deambulando); Estimulo a tosse ativo-assistida; cinesioterapia respiratória; Espirometria de incentivo; Orientar o habito de caminhada diária pós-alta hospitalar; Teste de caminhada de 6 minutos.
Referências Bibliográficas:
1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Incidências de Câncer no Brasil, estimativa 2016.
2. Vital, Flavia Maria Ribeiro. Fisioterapia em Oncologia: Protocolos assistências, 1.ed., Rio de Janeiro: Ateneu, 2017.
3. Rodrigues- Machado, Maria da Glória. Bases da fisioterapia respiratória: Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2014.
4. Ribeiro Solange, Gastaldi Ada, Fernandes Christiany. Efeito da cinesioterapia em pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. Einstein, 2008; 6(2): 166-9.
5. Schivinsk, Camila Izabel, Brito, Joyce, et al. Evidencias do uso de instrumentais fisioterapêuticos nos manejo das cirurgias abdominais. Arq. Catarin. Med. 2012, 41 (3): 26 – 31.
6. Valadares, Marcela, et al. Fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgia abdominal. Rev. Bras. Fisioter. 2010, 14 (Supl 1):250.
7. Nascimento, Juliana Rosa. Associação entre indicadores de mobilidade e tempo de internação na uti em pacientes pós-operatórios de cirurgia abdominal de grande porte. Porto Alegre, 2016.
8. Teixeira, Michele Carneiro. Avaliação da deiscência da ferida operatória e indicadores de mobilidade de pacientes pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte. Porto Alegre; s.n; 2014, 18p.
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