INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE -
IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL
Sabrina Iwata Pinheiro.
Coordenador: Daniel Xavier.
PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Este protocolo é baseado
nas recomendações da European Respiratory Society e European Society of
Intensive Care Medicine Task Force, na ausência de ensaios controlados
randomizados, outras formas de evidência (parecer de especialistas, relatos de
caso, estudos abertos) também são úteis para fornecer respostas e identificar
as áreas em que é necessária mais pesquisas para fortalecer e avançar essa base
de evidências.
As evidências para a realização do
protocolo foram divididas em categorias:
A - A categoria A exige um número substancial de estudos
envolvendo um número substancial de participantes.
B - A categoria B pertence quando existem poucos
ensaios randomizados, eles são de tamanho pequeno ou foram realizados em uma
população que difere da população-alvo da recomendação, ou os resultados são
algo inconsistentes.
C - A evidência é de resultados de ensaios não controlados
ou não randomizados ou de estudos observacionais.
D - O Consenso do Painel baseia-se em evidências
fisiológicas e experiência ou conhecimento clínico que não atende aos critérios
acima listado.
O imobilismo prolongado, resulta
em profunda falta de condicionamento físico e disfunção do sistema
respiratório, cardiovascular, musculoesquelético, endócrino e neurológico.
Atrofia muscular, sepse, desenvolvimento de neuromiopatias, contribuindo para
falha do desmame.
O termo insuficiência respiratória, em
medicina, é usado para descrever a troca inadequada de gases pelo sistema
respiratório, resultando numa incapacidade de manter os níveis de oxigênio e
dióxido de carbono arteriais dentro dos níveis normais. A baixa oxigenação é
denominada como hipoxemia e o aumento dos níveis sanguíneos de dióxido de
carbono denomina-se hipercapnia.
Tipo I Tipo II
Hipoxêmica Hipercapnica
PaO2 < 60 mmHg PaO2 normal ou baixa
PaCO2 normal ou baixa PaCo2 > 45 mmHg
Efeito Shunt Efeito Espaço Morto
Distúrbio Alveolocapilar Distúrbio de Ventilação
Causas de necessidade de suporte ventilatório ou falha de
desmame:
Redução da capacidade da bomba ventilatória resultados
de:
* Fraqueza muscular, fatores como:
- inatividade, redução da função neuromuscular, por exemplo:
miastenia gravis.
- drogas, desnutrição, pH alterado, hipoxemia,
neuropatia.
- unidade respiratória reduzida.
- disfunção do sistema nervoso central.
Aumento da carga bomba ventilatória resultados
de:
diminuição da comormidade
atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, edema
pulmonar
hiperinsuflação e peep intrínseco (PEEPi)
obstrução das vias aéreas
broncoespasmo, inflamação das vias aéreas, obstrução
das vias aéreas superiores, secreções excessivas das vias aéreas
Eficácia da fisioterapia em condições pulmonares específicas relacionadas a doenças críticas:
Atelectasias – É recorrentes em pacientes que estão muito
tempo acamados e sedados. Stiller e colaboradores examinaram os componentes e,
embora as dimensões das amostras eram pequenos, MHI e aspiração foram
encontrados para ser igualmente eficazes tanto com drenagem postural
tradicional ou drenagem postural modificado (lado encontra-se com o superior de
pulmão afetado). A vibração da parede do tórax não forneceu nenhum benefício
adicional. A fisioterapia respiratória para além rotina dia fisioterapia
somente não conseguiu reduzir a incidência de atelectasia em pacientes
cirúrgicos abdominais pós-operatórias. CPAP foi demonstrado ser
eficaz no tratamento de atelectasia.
RECOMENDAÇÕES:
- A fisioterapia deve ser considerada para o tratamento da
atelectasia lobar aguda (nível B).
- O tratamento da atelectasia lobar aguda e a depuração das
vias aéreas devem incorporar o posicionamento do corpo e as técnicas para
aumentar o volume inspiratório e aumentar a expiração forçada (nível B).
- Se o paciente for intubado, a hiperinflação manual e a
sucção são as técnicas indicadas, com o posicionado do paciente (nível
B).
Pneumonia
Estudos têm mostrado que a VNI reduz a
incidência de pneumonia nosocomial, bem como o fornecimento de suporte
ventilatório eficaz, em, por exemplo, pacientes com DPOC. CPAP tem sido
usado com sucesso em pneumonia por Pneumocystis carinii.
RECOMENDAÇÕES:
VNI ou CPAP podem ser utilizados para o tratamento de
pacientes selecionados com pneumonia (nível B)
Não é possível fazer qualquer recomendação específica
a favor ou contra outros tratamentos de fisioterapia para pneumonia
devido à falta de evidência em pacientes criticamente doentes.
Lesão pulmonar aguda, síndrome de dificuldade
respiratória aguda
A lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome
de angústia respiratória aguda (SARA) estão associados a uma elevada
mortalidade e maior tempo de permanência. O posicionamento pode otimizar
a oxigenação, melhorando V / Q correspondente, utilizando a gravidade
dependência para aumentar o recrutamento alveolar e, mais importante, a
perfusão do pulmão. A posição específica requerida dependerá da
fisiopatologia subjacente. As melhorias foram documentadas para os
pacientes com doença pulmonar unilateral quando eles estão posicionados no seu
lado com o pulmão afetado superior. MHI pode melhorar a complacência
pulmonar e oxigenação no curto prazo para pacientes com LPA devido a causas não
pulmonares.
RECOMENDAÇÃO:
O posicionamento pode ser utilizada na doença pulmonar
unilateral e SARA para otimizar V correspondente / Q e oxigenação, mas devem
ser utilizadas com cautela, uma vez uma positiva O impacto na
sobrevivência não foi demonstrado (nível A).
A hiperinsuflação manual pode ser indicada em
pacientes com causas não pulmonares de SARA (nível C).
Os pacientes com LPA onde desaturação precisa ser
evitado, deve ser aspirada com o sistema de aspiração fechado (nível B).
Os pacientes com LPA com secreção nas vias aéreas deve
ser aspirada com o sistema de aspiração aberta (nível B).
A VNI ou CPAP pode ser considerada como suporte à
ventilação em pacientes selecionados com LPA (nível D).
Lesão por inalação
Ventilação mecânica invasiva e
umidificação do ar inspirado em conjunto com antibióticos e hidratação
sistémica são tratamentos de suporte comuns para lesão por inalação. Um
único estudo mostrou que a ventilação intermitente percussiva pode diminuir a
incidência de pneumonia nestes doentes. Um estudo retrospectivo revelou
menos intubação endotraqueal nos doentes tratados com IPPB ou Bi-level Pressão
Positiva Airways (BiPAP).
RECOMENDAÇÃO:
A ventilação percussiva intermitente pode ser
considerada como uma técnica complementar de depuração das vias aéreas (nível
C).
BiPAP ou IPPB podem ser considerados como suporte de
ventilação em pacientes selecionados com lesão por inalação (nível C).
Complicações pulmonares pós-operatórias
A função pulmonar é adversamente afetada por cirurgia
abdominal, torácica e cirurgia cardíaca, com um padrão restritivo de disfunção
pulmonar, resultando no fecho das pequenas vias aéreas, por conseguinte, um
risco aumentado de atelectasia. Dependendo da definição, a incidência de
PPC varia de 3 a 90%, após cirurgia abdominal ou cardíaca grande. A
maioria dos pacientes submetidos a cirurgias maiores, por exemplo,
esternotomia, toracotomia e laparotomia, se recuperam sem complicações.
Fisioterapia profilática durante a intubação e ventilação mecânica após a
cirurgia cardíaca (incluindo o posicionamento, MHI e aspiração das vias
aéreas), além de fisioterapia pós-extubação, conferiu nenhum benefício em
comparação com a terapia de pós-extubação sozinho. Dois estudos randomizados
controlados têm fornecido forte evidência que suporta o papel da fisioterapia
profilática na prevenção de complicações pulmonares após a cirurgia abdominal
superior. Nestes estudos, os pacientes em grupos de controle (que não receberam
fisioterapia pós-operatória) tiveram uma incidência significativamente maior de
complicações pulmonares pós-operatórias do que os pacientes tratados com
respiração profilática e exercícios de tosse. No entanto, em contraste,
um outro ensaio controlado randomizado envolvendo 81 pacientes após a cirurgia
abdominal superior descobriram que a incidência de complicações pulmonares não
foi significativamente diferente em pacientes em um grupo de controlo.
Espirometria incentivo (IS) é uma técnica utilizada na gestão de
pacientes não entubados para encorajar os volumes pulmonares melhoradas e
velocidades de fluxo, não foi mostrado como sendo de benefício adicional (para
além mobilização inicial e a posição do corpo) na gestão de rotina de pacientes
no pós-operatório. Porque o efeito de IS depende da cooperação do
paciente, pacientes criticamente doentes podem ser incapazes de realizar SI
efetivamente. VNI tem sido utilizado com sucesso para apoiar os doentes
seguinte toracotomia e alguns cirurgia do cancro. CPAP é eficaz no
tratamento de atelectasia, uma vez que aumenta a CRF e melhora a adesão,
minimizando o colapso das vias aéreas pós-operatório.
RECOMENDAÇÕES:
Mobilização precoce e posicionamento do corpo na
posição vertical Após a cirurgia maior é de primordial importância
aumentar o volume pulmonar e prevenir complicações pulmonares (nível B).
Os exercícios de respiração de rotina não devem ser
usados após a cirurgia de ponte de safena sem complicações (nível A)
A fisioterapia pós-operatória, a VNI e a CPAP devem
ser instituídas se avaliadas, por exemplo, em pacientes de alto risco, em vez
de serem administradas rotineiramente (nível C).
Trauma do peito
Trauma no peito pode
resultar em grande prejuízo para as vísceras torácica e abdominal e, juntamente
com lesão da parede torácica, podem afetar adversamente a função
pulmonar; e atelectasia e pneumonia pode desenvolver-se.
Aproximadamente 60% dos pacientes com trauma no peito pode exigir intubação e
ventilação mecânica e o restante pode ser controlado com alívio eficaz da dor,
cuidados de enfermagem e intervenções fisioterapia, incluindo a mobilização e o
posicionamento do corpo. Fisioterapia consiste de mobilização, exercícios
de respiração profunda, suporte ferida e encoraja a tosse. A eficácia de
fisioterapia em otimizar a mecânica respiratória prejudicada resultantes não
tem sido amplamente estudado.
RECOMENDAÇÃO:
CPAP pode ser uma modalidade útil para ajudar a
prevenir intubação e reduzir a taxa de pneumonia (nível B).
Fisioterapia deve ser destinado a melhorar a expansão
pulmonar e troca gasosa com o posicionamento do corpo, exercícios
respiratórios, tosse e mobilização precoce para pacientes com trauma torácico
(nível D).
Traqueostomia
A traqueostomia pode melhorar o
conforto do paciente, facilitar o desmame, aumentar a mobilidade dos doentes e
a eficácia da fisioterapia, e reduzir o tempo de transferência de pacientes da
UTI para a enfermaria. Se o paciente precisar de um tubo de traqueotomia
semi-permanente para ventilação mecânica invasiva ou para proteger as vias
aéreas, pode ser apropriado para o fisioterapeuta dar conselhos práticos e
técnicos sobre os procedimentos de aspiração, cuidados com orifícios, tempo de
mudanças de cânula e tempo de inflação ou deflação da bainha de proteção (ou
seja, a desinsuflação durante a respiração espontânea, a inflação durante
VM). Em alguns casos, terapeutas devem estar envolvidos para treinar o
paciente para recuperar a autonomia na verbalização. O fisioterapeuta
também pode desempenhar um papel importante no desmame do tubo de
traqueotomia. Avaliação da inspiratória máxima e pressões expiratórios e
função pulmonar (capacidade vital, volume corrente, a frequência respiratória,
tosse, pico de fluxo) e a deglutição são necessárias antes de uma
tentativa de decanulação que pode ser realizada através de um tamanho reduzido
e progressivo do diâmetro ou remoção direta do tubo.
Conclusão
Recomendações para serviços, pessoal e
normas para a prestação de cuidados no ambiente de cuidados intensivos são mal
descritos. A Sociedade da Força-Tarefa Critical Care Medicine sobre
Diretrizes afirma que a disponibilidade de 24 horas de fisioterapia
respiratória é um requisito mínimo para uma UTI, uma visão apoiada por vários
outros, mas não há Consenso sobre a provisão de pessoal de fisioterapia
requerida. Em algumas configurações de UTI, são fornecidas fisioterapia
com 24 horas e sete dias, enquanto que em outros, a fisioterapia é fornecida
apenas parte do dia. Dependendo da natureza do UTI, recomendações variam
de um fisioterapeuta por 6 leitos de UTI a um por 12 leitos de UTI.
Uma pesquisa de fisioterapeutas da UTI na Europa
observou que todos os entrevistados mobilizados pacientes e 90% posicionamento
do corpo utilizado. Estes valores diferem, contudo, que em comparação práticas
UTI fisioterapia na Austrália, do Reino Unido, e Hong Kong, onde foram
relatados mobilização e posicionamento do corpo a ser utilizado em 76, 59, e
31% de fisioterapeutas, respectivamente. Embora os resultados dessas pesquisas
sugerem importantes diferenças internacionais em prática de fisioterapia em
todo o mundo em relação à gestão do paciente, eles também podem refletir
diferenças em coortes de pacientes (ou seja, alcance e gravidade das
condições), e os níveis e padrões de cuidados em UTI geral. Além disso,
várias modalidades de tratamento discutido, tais como VNI, o posicionamento do
corpo, limpeza das vias respiratórias, pode ser aplicado na prática clínica por
diferentes trabalhadores de saúde (fisioterapeutas, enfermeiros, pessoal
médico). Trabalho em equipe multidisciplinar é essencial para fornecer os
melhores cuidados e este deve incorporar flexibilidade na prestação de
cuidados. As diferenças entre as unidades em papel ou modelo dos
profissionais de saúde podem resultar em diferentes profissionais que aplicam o
tratamento.
O objetivo da fisioterapia é retornar pacientes ao seu nível
de bem-estar e os resultados funcionais são fundamentais para avaliar a
concretização deste. Pesquisas futuras precisam explorar quais medidas
existentes de qualidade de vida podem ser usadas na UTI e desenvolver
novas.
Reduzir o tempo de UTI e internação são resultados
altamente consistentes com os objetivos da fisioterapia, ou seja, para explorar
intervenções não invasivas de cuidado e minimizar cuidado invasivo, tanto
quanto possível. Este resultado deve ser associado com os custos de saúde
reduzidos, sem dúvida, um resultado importante. Estudos futuros da
eficácia da fisioterapia precisam incluir a duração da permanência da UTI como
resultado essencial, reconhecendo que essa medida será influenciada pelo
atendimento prestado por outros membros da equipe.
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