Nós sabemos que o uso de VNI pode nos proporcionar um resultado importante na prevenção da intubação e mortalidade em alguns grupos de pacientes, assim como em pacientes em pós-operatórios específicos. Mas e em pacientes com esofagectomia? Será que A VNI poderá ser instituída?
A esofagectomia consiste na remoção de parte ou de todo o esôfago, a depender da área afetada e a necessidade de ressecção para a retirada do tumor. Em alguns casos a cirurgia pode se estender até a uma parte do estômago.
As duas principais técnicas utilizadas para a remoção cirúrgica são:
Esofagectomia aberta: O esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome.
Esofagectomia aberta: O esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome.
Esofagectomia minimamente invasiva: Esta técnica é utilizada em tumores em estágios iniciais, nos quais o esôfago pode ser removido através de várias pequenas incisões com auxílio de um endoscópio para monitorar todo o procedimento.
Um dado interessante é que as complicações respiratórias em casos de esofagectomia podem chegar a 40%.
O Pós- operatório
O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.
Com isso nosso grande desafio será com os pacientes que evoluem para insuficiência respiratória no pós operatório, pois em quase todos os casos os cirurgiões não são a favor de realizar VNI devido as chances de deiscência da anastomose que geralmente fica posicionada na parte alta do sistema gástrico.
O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.
Com isso nosso grande desafio será com os pacientes que evoluem para insuficiência respiratória no pós operatório, pois em quase todos os casos os cirurgiões não são a favor de realizar VNI devido as chances de deiscência da anastomose que geralmente fica posicionada na parte alta do sistema gástrico.
As complicações mais comuns, reconhecidas no pós-operatório de esofagectomia, são de origem pulmonar e representam a principal causa de mortalidade nesses pacientes.
Já Law et al. identificaram, como fatores de risco para complicações pulmonares além da idade, a duração cirúrgica e localização proximal do tumor em pacientes que realizaram ressecção de tumor de células escamosas de esôfago. Além disso, a idade avançada e grande perda de volume sanguíneo durante a cirurgia foram preditivos de mortalidade
Essas complicações podem ser definidas pela presença de broncopneumonia e pneumonia aspirativa confirmadas pela radiografia de tórax com atelectasias e consolidações, sinais de infecção na microbiologia do escarro, assim como pela presença de insuficiência respiratória
Mas o que dizem as evidências?
O impacto da reabilitação pós-operatória de pacientes submetidos a esofagectomias tem se mostrado benéfico, tanto nos resultados a longo prazo quanto na qualidade de vida dos mesmos. De maneira geral, a fisioterapia respiratória nesses pacientes cirúrgicos visa à manutenção das vias respiratórias livres de secreção, a redução da incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar, evitando assim a instalação de complicações respiratórias como a pneumonia. Além disso, a fisioterapia, através de técnicas de reexpansão pulmonar e estímulo à deambulação precoce, também, tem o objetivo de facilitar a drenagem do líquido pleural, diminuindo o desconforto do paciente e as taxas de infecção.
Ventilação Não invasiva (VNI) A VNI aplicada nas CPP tem, como principais objetivos, a melhora da troca gasosa e expansão pulmonar, redução de atelectasias e trabalho respiratório, evitando, assim, a necessidade de intubação traqueal e os riscos trazidos pela ventilação mecânica invasiva64. Diversos estudos mostram que a reintubação e a ventilação mecânica nas complicações pós-operatórias estão fortemente associadas ao aumento da mortalidade.
Já Law et al. identificaram, como fatores de risco para complicações pulmonares além da idade, a duração cirúrgica e localização proximal do tumor em pacientes que realizaram ressecção de tumor de células escamosas de esôfago. Além disso, a idade avançada e grande perda de volume sanguíneo durante a cirurgia foram preditivos de mortalidade
Essas complicações podem ser definidas pela presença de broncopneumonia e pneumonia aspirativa confirmadas pela radiografia de tórax com atelectasias e consolidações, sinais de infecção na microbiologia do escarro, assim como pela presença de insuficiência respiratória
Mas o que dizem as evidências?
O impacto da reabilitação pós-operatória de pacientes submetidos a esofagectomias tem se mostrado benéfico, tanto nos resultados a longo prazo quanto na qualidade de vida dos mesmos. De maneira geral, a fisioterapia respiratória nesses pacientes cirúrgicos visa à manutenção das vias respiratórias livres de secreção, a redução da incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar, evitando assim a instalação de complicações respiratórias como a pneumonia. Além disso, a fisioterapia, através de técnicas de reexpansão pulmonar e estímulo à deambulação precoce, também, tem o objetivo de facilitar a drenagem do líquido pleural, diminuindo o desconforto do paciente e as taxas de infecção.
Ventilação Não invasiva (VNI) A VNI aplicada nas CPP tem, como principais objetivos, a melhora da troca gasosa e expansão pulmonar, redução de atelectasias e trabalho respiratório, evitando, assim, a necessidade de intubação traqueal e os riscos trazidos pela ventilação mecânica invasiva64. Diversos estudos mostram que a reintubação e a ventilação mecânica nas complicações pós-operatórias estão fortemente associadas ao aumento da mortalidade.
A VNI mostra-se tão segura e eficaz na melhora das trocas gasosas quanto à ventilação mecânica endotraqueal em pacientes com diferentes padrões de insuficiência respiratória aguda (IRpA).
Recentes estudos asseguram o uso da VNI em pacientes em pós-operatório de cirurgias abdominais alta. Em relação às esofagectomias, o balanço entre os benefícios potenciais da VNI e suas desvantagens, principalmente no que diz respeito à reconstrução do tubo gástrico, não está esclarecido.
Num estudo de caso-controle, Michelet et al. compararam a eficácia da VNI com o tratamento convencional em pacientes que desenvolveram infiltrados pulmonares e IRpA no pós-operatório de esofagectomia. Todos receberam os cuidados intensivos da fisioterapia (desobstrução brônquica, inspirometria de incentivo, deambulação precoce e suplemento de O2 ) por 30 minutos duas vezes ao dia. Durante as primeiras 24 horas, VNI com suplementação de O2 era mantida por períodos de 45 a 60 minutos com intervalos de 30 a 60 minutos e a pressão de pico máxima foi mantida abaixo de 25cmH2 O, para prevenir distensão esofagogástrica. O tempo de VNI foi de seis dias em média, e sua utilização esteve associada à menor taxa de reintubação, choque séptico, SARA e tempo de permanência na UTI.
Ainda, há uma escassez de estudos investigando o uso seguro da VNI em cirurgias toracoabdominais e seu potencial risco de distensão da parede intestinal, levando à deiscência de anastomoses.
Apesar disso, ensaios clínicos anteriores demonstraram a segurança do uso de pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) após cirurgias abdominais. A ausência de distensão gástrica pode ser explicada pela manutenção de pressões inspiratórias menores que 25 cmH2 O e pela presença de drenagem nasogástrica durante o pós-operatório.
Os fatores mais importantes que predispõem a deiscência de anastomose são a hipoxemia e isquemia do conduto gástrico. Portanto, a manutenção de uma oxigenação adequada é fundamental no pós-operatório de esofagectomias, indicando que o uso da VNI em pacientes com hipoxemia pós-operatória favorece o efeito protetor, em detrimento do risco de uma possível deiscência de anastomose.
Poucos estudos investigaram a eficácia da VNI profilática em cirurgias abdominais altas. Squadrone et al.propuseram o uso de CPAP, para o tratamento de hipoxemia moderada, encontrando menores taxas de reintubação, pneumonia, infecção e sepse, e menor tempo de permanência na UTI. Outro estudo comparou o uso de CPAP com técnicas de incentivo à tosse e inspirações profundas, demonstrando maior recuperação dos valores de CRF e menor evidência de atelectasias no grupo que usou CPAP.
Fagevik et al. comparam o uso de CPAP e resistência inspiratória com PEP, durante os primeiros três dias de pós-operatório de esofagectomia, a cada 2 horas, e observou menor taxa de reintubação e tempo de ventilação mecânica nos pacientes que realizaram CPAP. Embora os dois tipos de estratégia tenham mostrado resultados positivos, a aplicação da VNI requer mais estudos, para confirmar seus benefícios clínicos em pacientes em pós-operatório de esofagectomia.
Um estudo publicado na Chest em 2015 com modelos suínos ex vivo e in vitro, teve como objetivo verificar a tolerância das pressões que a anastomose poderia suportar e se está pressão poderia ser transmitida para está anastomose. E neste estudo a VNI era ofertada por uma máscara laríngea.
Os autores encontraram que o uso de pressões de 44 cmH20 geraram perfuração na anastomose e não obtiveram diferenças nos modelos experimentais, assim como a anastomose tolerou até 40 cmH20 e destes apenas 15 cmH20 era transmitido para o esôfago.
Os autores concluiram que a VNI era segura e uma ótima ferramenta para evitar a intubação nos modelos experimentais.
Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.
É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VNI a ser empregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que 5 cmH2O, parece ser uma maneira segura de se empregar VNI no período pós-operatório de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tentativa de evitarem-se complicações associadas à VNI no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e vômitos. O uso do capacete como interface parece ser uma opção à máscara facial para aqueles pacientes com necessidade de uso da sonda nasogátrica no período pós-operatório imediato.
Podemos usar VNI com segurança nos pacientes submetidos à esofagectomia e tentar retirar culturas alimentadas no meio da terapia intensiva?
1) Raman V, MacGlaflin CE, Erkmen CP. Noninvasive positive pressure ventilation following esophagectomy: safety demonstrated in a pig model. Chest 2015;147:356-61.
2) Vignesh Raman, Obinna G. Ofoche, Daniel J. Chentorycki, Cherie P. Erkmen. Cadaveric validation of porcine model suggests noninvasive positive pressure ventilation may be safe following esophagectomy. Ann Transl Med 2015;3(21):327
3) Kai-Yan Yu, Lei Zhao, Zi Chen, Min Yang. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome following esophagectomy for esophageal cancer: a clinical comparative study. J Thorac Dis 2013;5(6):777-782. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.09.09
4) http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-cirurgico-do-cancer-de-esofago/1842/224/
Retirado do blog: www.fisiointensiva.blogspot.com
Recentes estudos asseguram o uso da VNI em pacientes em pós-operatório de cirurgias abdominais alta. Em relação às esofagectomias, o balanço entre os benefícios potenciais da VNI e suas desvantagens, principalmente no que diz respeito à reconstrução do tubo gástrico, não está esclarecido.
Num estudo de caso-controle, Michelet et al. compararam a eficácia da VNI com o tratamento convencional em pacientes que desenvolveram infiltrados pulmonares e IRpA no pós-operatório de esofagectomia. Todos receberam os cuidados intensivos da fisioterapia (desobstrução brônquica, inspirometria de incentivo, deambulação precoce e suplemento de O2 ) por 30 minutos duas vezes ao dia. Durante as primeiras 24 horas, VNI com suplementação de O2 era mantida por períodos de 45 a 60 minutos com intervalos de 30 a 60 minutos e a pressão de pico máxima foi mantida abaixo de 25cmH2 O, para prevenir distensão esofagogástrica. O tempo de VNI foi de seis dias em média, e sua utilização esteve associada à menor taxa de reintubação, choque séptico, SARA e tempo de permanência na UTI.
Ainda, há uma escassez de estudos investigando o uso seguro da VNI em cirurgias toracoabdominais e seu potencial risco de distensão da parede intestinal, levando à deiscência de anastomoses.
Apesar disso, ensaios clínicos anteriores demonstraram a segurança do uso de pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) após cirurgias abdominais. A ausência de distensão gástrica pode ser explicada pela manutenção de pressões inspiratórias menores que 25 cmH2 O e pela presença de drenagem nasogástrica durante o pós-operatório.
Os fatores mais importantes que predispõem a deiscência de anastomose são a hipoxemia e isquemia do conduto gástrico. Portanto, a manutenção de uma oxigenação adequada é fundamental no pós-operatório de esofagectomias, indicando que o uso da VNI em pacientes com hipoxemia pós-operatória favorece o efeito protetor, em detrimento do risco de uma possível deiscência de anastomose.
Poucos estudos investigaram a eficácia da VNI profilática em cirurgias abdominais altas. Squadrone et al.propuseram o uso de CPAP, para o tratamento de hipoxemia moderada, encontrando menores taxas de reintubação, pneumonia, infecção e sepse, e menor tempo de permanência na UTI. Outro estudo comparou o uso de CPAP com técnicas de incentivo à tosse e inspirações profundas, demonstrando maior recuperação dos valores de CRF e menor evidência de atelectasias no grupo que usou CPAP.
Fagevik et al. comparam o uso de CPAP e resistência inspiratória com PEP, durante os primeiros três dias de pós-operatório de esofagectomia, a cada 2 horas, e observou menor taxa de reintubação e tempo de ventilação mecânica nos pacientes que realizaram CPAP. Embora os dois tipos de estratégia tenham mostrado resultados positivos, a aplicação da VNI requer mais estudos, para confirmar seus benefícios clínicos em pacientes em pós-operatório de esofagectomia.
Um estudo publicado na Chest em 2015 com modelos suínos ex vivo e in vitro, teve como objetivo verificar a tolerância das pressões que a anastomose poderia suportar e se está pressão poderia ser transmitida para está anastomose. E neste estudo a VNI era ofertada por uma máscara laríngea.
Os autores encontraram que o uso de pressões de 44 cmH20 geraram perfuração na anastomose e não obtiveram diferenças nos modelos experimentais, assim como a anastomose tolerou até 40 cmH20 e destes apenas 15 cmH20 era transmitido para o esôfago.
Os autores concluiram que a VNI era segura e uma ótima ferramenta para evitar a intubação nos modelos experimentais.
Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.
É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VNI a ser empregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que 5 cmH2O, parece ser uma maneira segura de se empregar VNI no período pós-operatório de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tentativa de evitarem-se complicações associadas à VNI no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e vômitos. O uso do capacete como interface parece ser uma opção à máscara facial para aqueles pacientes com necessidade de uso da sonda nasogátrica no período pós-operatório imediato.
Podemos usar VNI com segurança nos pacientes submetidos à esofagectomia e tentar retirar culturas alimentadas no meio da terapia intensiva?
1) Raman V, MacGlaflin CE, Erkmen CP. Noninvasive positive pressure ventilation following esophagectomy: safety demonstrated in a pig model. Chest 2015;147:356-61.
2) Vignesh Raman, Obinna G. Ofoche, Daniel J. Chentorycki, Cherie P. Erkmen. Cadaveric validation of porcine model suggests noninvasive positive pressure ventilation may be safe following esophagectomy. Ann Transl Med 2015;3(21):327
3) Kai-Yan Yu, Lei Zhao, Zi Chen, Min Yang. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome following esophagectomy for esophageal cancer: a clinical comparative study. J Thorac Dis 2013;5(6):777-782. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.09.09
4) http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-cirurgico-do-cancer-de-esofago/1842/224/
Retirado do blog: www.fisiointensiva.blogspot.com
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