Coordeenador: Daniel Xavier
Pós-graduação em fisioterapia intensiva, adulto, pediátrico e neonatal
Introdução:
O sistema cardiovascular é amplo e compreende tanto o coração quanto as
veias e artérias do corpo humano, nesta resenha será descrito apenas a
anatomia e fisiologia do coração e principais vasos associados a ele. Na
análise anatômica descreveremos resumidamente as principais
características morfológicas do coração. Na descrição fisiológica, serão
abordadas definições importantes bem como o ciclo cardíaco associado as
ondas do eletrocardiograma.
Anatomia:
O coração é um órgão muscular oco, que funciona como uma bomba
contrátil-propulsora, possui as faces diafragmática, esternocostal, e
pulmonares direita e esquerda, fica localizado no mediastino torácico
com seu ápice voltado para baixo e para a esquerda e sua base fixa
posteriormente a parede pericárdica, opostamente aos corpos vertebrais
de TV a TVIII. O coração é dividido em quatro câmaras, sendo duas
superiores denominadas átrios e duas inferiores denominas ventrículos,
essas câmaras são delimitadas por estruturas chamadas septos que serão
descritos com mais detalhes adiante, ao lado de cada átrio existe uma
aurícula estrutura que assemelhasse a uma orelha de animal.
O coração é envolto completamente por uma camada denominada pericárdio, que separa o coração das demais estruturas do mediastino, limitando a sua expansão durante a diástole ventricular. O pericárdio é dividido em camada fibrosa (camada externa) e camada serosa (camada interna), sendo esta última dividida em lamina parietal que adere ao pericárdio fibroso e lamina visceral que adere ao miocárdio, nome dado ao músculo cardíaco como um todo.
Na base do coração temos a ligação de algumas veias principais do corpo,
no lado direito temos as veias cavas superior e inferior e do lado
esquerdo temos as veias pulmonares superiores e inferiores, veja figura
01. Dos ventrículos partem duas artérias principais, a artéria aorta que
emerge do ventrículo esquerdo e leva o sangue oxigenado do coração para
todo o corpo, e a artéria pulmonar que leva o sangue desoxigenado do
ventrículo direito até os pulmões local onde ocorrerá a troca gasosa nos
alvéolos, como mostra a figura 02.
Além das veias e artérias descritas acima, o coração possui um sistema
de irrigação próprio, formado pelas artérias coronárias e veias
cardíacas. A artéria coronária direita origina o ramo marginal direito e
o ramo interventricular posterior e a artéria coronária esquerda gera
os ramos marginal esquerdo, circunflexo e interventricular anterior
conforme mostra figura 03.
As veias cárdica magna, parva, interventricular posterior e cardíaca
posterior são as principais do coração das quais são geradas
ramificações. A veia cardíaca magna tem seu início no ápice do coração,
percorre os sulcos interventricular anterior e coronário esquerdo,
seguindo para face diafragmática do coração onde progressivamente
aumenta o seu diâmetro formando o seio coronário que levará o sangue
desoxigenado do coração para dentro do átrio ditério, conforme mostra a
figura 04. A veia cardíaca parva inicia entre o átrio e o ventrículo
direito na parte antero-inferior do sulco coronário segue neste sulco
até a superfície diafragmática do coração, onde entra no seio coronário.
A veia interventricular posterior inicia no ápice do coração e segue o
sulco coronário posterior até chegar ao seio coronário e por último a
veia cardíaca posterior que fica situada na superfície posterior do
ventrículo esquerdo por onde segue até se unir a cardíaca magna, como
demonstra a figura 05.
Ao realizarmos uma secção no coração teremos a possibilidade de observar
as estruturas internas do mesmo, conforme figura 06. Nos átrios é
possível observar uma camada muscular fina chamada de pectíneo bem como a
presença das veias cavas e pulmonares, dividindo tais câmaras cardíacas
temos uma parede muscular chamada de septo interatrial. As válvulas
tricúspide e mitral dividem os átrios direito e esquerdo dos ventrículos
direito e esquerdo respectivamente.
Dentro dos ventrículos podemos visualizar uma camada muscular de perfil
trabecular a qual recebe o nome de trabéculas cárneas, ligadas a elas
temos projeções musculares chamadas de músculos papilares os quais se
ligam as cordas tendíneas das válvulas átrio-ventriculares. No teto do
ventrículo direito é possível se observar a válvula semilunar pulmonar
bem como no teto do ventrículo esquerdo é possível se observar a válvula
semilunar da aorta. Entre os dois ventrículos existe um septo que os
divide chamado de interventricular e para separar os átrios dos
ventrículos existe um septo chamado de atrioventricular.
Fisiologia:
Conceitos importantes:
Débito cardíaco: é o produto entre a frequência cardíaca (FC) e o volume
ejeção ou volume sistólico (VE), [ DC = FC x VE]. Em um homem de 70 kg é
previsto uma FC de 72 bpm e um VE de 70 ml, fornecendo um débito
cardíaco de aproximadamente 5 l/min.
Frequência cardíaca: é a quantidade de batimentos expressa dentro de um
minuto, podendo ser modificado pelo sistema nervoso autônomo. Quando o
nervo vago atua sobre os receptores muscarínicos a mesma é reduzida,
quando as fibras simpáticas estimulam os receptores beta-adrenérgicos a
mesma é elevada.
Volume de ejeção: é o volume total de sangue ejetado pelo ventrículo
durante uma sístole, sendo o mesmo determinado por três fatores
principais, que são a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade.
Pré-carga: é o volume ventricular no final da diástole, quando a
pré-carga é aumentada, ocorre um aumento do volume de ejeção, ao passo
que a mesma depende diretamente do retorno venoso corporal, nesta a lei
de Frank-Starling se aplica perfeitamente, a qual diz que, quanto maior a
quantidade de sangue que retorna ao coração, maior será a força de
contração ventricular. Vale ressaltar que o aumento do volume de ejeção
causa diretamente um aumento do débito cardíaco.
Pós-carga: é a resistência a ejeção ventricular, ocasionada pela
resistência ao fluxo sanguíneo na saída do ventrículo, determinada
principalmente pela resistência vascular sistêmica resultante do
diâmetro das arteríolas, estado de contração dos esfíncteres
pré-capilares e viscosidade sanguínea. A pós-carga é inversamente
proporcional ao débito cardíaco, logo, quanto maior for a pós-carga,
menor será o DC.
Contratilidade: é a capacidade de contração do miocárdio na
ausência de alterações nas pressões de pré e pós-carga, ou seja, é a
potência do musculo cardíaco. A contratilidade é diretamente controlada
pelo sistema nervoso simpático, que estimula os receptores
beta-adrenérgicos por meio da noradrenalina, resultando em um aumento da
contratilidade.
Fluxo sanguíneo: é a quantidade de sangue que passa por um
determinado ponto da circulação, é medido em unidade de fluxo tais como
ml/min ou l/min. O fluxo sanguíneo total em um indivíduo adulto é de
5.000 ml/min.
Resistência ao fluxo sanguíneo: é a resistência ao fluxo sanguíneo em um vaso, é medida em CGS (centímetros, gramas, segundos).
Condutância: é a medida do fluxo sanguíneo, por um vaso, sob
dada diferença de pressão, vale ressaltar que a condutância é
inversamente proporcional a resistência. Para melhor compreensão deste
conceito precisando relembrar da lei de poiseuille, na qual se diz que o
sangue que flui próximo à parede vascular corre em velocidade
extremamente baixa, devido o atrito com o endotélio capilar, ao passo
que, o sangue localizado no centro do vaso flui com maior velocidade
devido à ausência desta resistência.
O ciclo cardíaco:
O conjunto dos eventos cardíacos que ocorrem entre o início de um
batimento e outro é denominado ciclo cardíaco. Este ciclo se inicia
quando um potencial de ação atinge nodo sinusal (localizado próximo a
abertura da veia cava superior) e se propaga pelos feixes A-V
(atrioventriculares) para os ventrículos, que devido à disposição do
sistema de condução, ocorre um retardo de aproximadamente 0,1 segundos
na passagem dos impulsos dos átrios para os ventrículos, permitindo que
ocorra primeiro a sístole (contração) atrial e depois a sístole
ventricular.
O ciclo cardíaco se inicia durante uma diástole, período no qual o
coração se enche de sangue seguido de uma sístole período no qual ocorre
a ejeção do sangue. Vamos acompanhar os eventos que ocorrem no lado
esquerdo do coração durante este ciclo e relacioná-lo com o
eletrocardiograma como mostra a figura 06. Inicialmente o átrio está em
diástole e a valva A-V se encontra aberta, permitindo que 80% do sangue
flua livremente para dentro do ventrículo sem que ocorra nenhum evento
contrátil no miocárdio, quando o eletrocardiograma apresenta a onda P
estaremos diante do início da despolarização atrial resultando na
sístole do mesmo o que conduzirá cerca de 20% do valor total enviado
para o ventrículo, haja vista que o coração manda cerca de 300% a 400% a
mais de sangue para o corpo nas condições de repouso, dificilmente a
falência da musculatura atrial seria sentida pelo individuo em condições
normais do cotidiano, sendo perceptível apenas durante a realização de
atividades física sendo evidenciado principalmente com o surgimento da
falta de ar. Passando aproximadamente 0,16 segundos após o início da
onda P surgem as ondas QRS resultando da despolarização elétrica
ventricular, seguida da sístole ventricular, fechamento da válvula A-V e
abertura da válvula aórtica após atingir níveis pressóricos acima de 80
mmHg.
Por último o eletrocardiograma apresenta a onda T proveniente da
repolarização ventricular, evento no qual as fibras musculares entram em
relaxamento, tendo em vista que durante todo o evento sistólico do
ventrículo a musculatura apresenta estado contrátil isovolumétrico com
pouco ou nenhum status de relaxamento. Portando a onda T surge um pouco
antes da diástole ventricular. É importante frisar que nem todo o
sangue ejetado para a aorta será conduzido a o corpo, uma pequena fração
do mesmo sofre refluxo no arco da mesma, gerando o fechamento da
válvula semilunar da aorta e percorrendo as artérias coronárias,
vascularizando assim o musculo miocárdio, portanto frequências cardíacas
elevadas prejudicam a vascularização miocárdica.
Referências:
GUYTON, A; HALL, J Tratado de fisiologia médica – 11ª edição – Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
DÂNGELO, JG; FATTINI, CA. Anatomia Humana Básica. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2002.
DRAKE, R; VOGL, W; MITCHELL, A. Gray's Anatomia para Estudantes. Tradução da2a edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
NETTER, FH. Atlas de Anatomia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011
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