Conduta Fisioterapêutica na Trombose Venosa Profunda

Pós Graduanda Celivângela Braga do Nascimento de Araújo

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença frequente e grave, principalmente como complicação de outras afecções cirúrgicas e clínicas. No entanto, também pode ocorrer de forma espontânea em pessoas aparentemente sadias.

O desenvolvimento do tromboembolismo venoso depende da alteração em um ou mais fatores da tríade descrita por Virchow em 1856, que considera as alterações do fluxo sanguíneo, da crase sanguínea e da parede vascular como responsável pelo processo trombótico.

A TVP tem como consequência imediata mais grave a embolia pulmonar (EP). Em sua fase aguda, associa-se à alta probabilidade de complicações graves, muitas vezes fatais. Em sua fase crônica, pode ser responsável por inúmeros casos de incapacitação física e enormes custos socioeconômicos, com o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica grave, configurando a denominada síndrome pós-trombótica. O tromboembolismo também é descrito como a causa mais comum de mortalidade hospitalar prevenível.

A profilaxia da TVP é imprescindível por ser esta doença a principal causa de EP, que por sua vez, pode ser a primeira manifestação da TVP e costuma ser fatal em 0,2% dos pacientes internados.

A TVP dos membros inferiores (veias tibial, poplítea, femoral ou ilíaca) é o principal fator predisponente para a ocorrência da EP. Cerca de 85% dos êmbolos pulmonares se originam dos membros inferiores.

Os pacientes acamados por longos períodos, com doenças ósseas ou neuromusculares, pacientes em pós-operatório de cirurgias maiores (abdominais, ginecológicas, ortopédicas, torácicas, urológicas) portadores de infarto agudo do miocárdio (IAM) e  acidente vascular encefálico (AVE) apresentam maior risco de desenvolver a TVP. A imobilização, independente do tipo de patologia, gera o desenvolvimento de TVP em aproximadamente 15% dos pacientes nos primeiros 07 dias e cerca de 80% após 10 dias, sendo a principal causadora de TVP, quando não há profilaxia.

Outros fatores de risco são a obesidade, hipercoagulabilidade sanguínea, varizes de membros inferiores, idade avançada, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, período pós-parto imediato, estados infecciosos, neoplasias, insuficiência cardíaca e tromboflebites prévias. Situações desencadeantes de estresse, como cirurgia, levam à diminuição da atividade fibrinolítica, permitindo o desenvolvimento do trombo.

Manifestações clínicas:

O aparecimento de sinais e sintomas característicos está relacionado diretamente com a extensão da trombose venosa profunda, entretanto 50% dos casos não apresentam sinais clínicos característicos.

A dor é o sintoma mais comum da TVP, causada pela distensão da parede venosa, pelo processo inflamatório local e pelo edema dos músculos circunjacentes. Geralmente a dor é mais intensa com a movimentação, podendo está presente durante o repouso nos casos mais graves – na flegmasia cerúlea ela pode chegar a ser insuportável. Observa-se dor tanto na palpação do trajeto venoso quanto da musculatura próxima, principalmente a nível de panturrilha, que se acha tensa e dolorosa. O sinal de Homans ( dorsiflexão passiva do pé, com dor referida na panturrilha) é positivo em mais de 60% dos casos de TVP de membros inferiores.

O edema é outro sinal importante, ocorrendo em proporções iguais a da dor e diminui com o repouso no leito. Na maioria dos casos ele é unilateral, sendo que sua presença em ambos os membros inferiores sugere outras causas ( p. ex., insuficiência cardíaca coronariana, insuficiência renal, etc.), porém  não afasta um quadro de TVP bilateral ou com acometimento de ilíacas e cava.

O aumento da consistência muscular à palpação suave e a menor mobilidade da musculatura da panturrilha aparece devido ao edema muscular e ocorrem em cerca de 80% dos casos de TVP, sendo denominado empastamento ou sinal de Neuhof.

A observação do sistema venoso superficial poderá evidenciar o desvio no fluxo de sangue, do sistema venoso profundo para o superficial, mostrando uma dilatação venosa, principalmente na região pré-tibial, sendo denominadas, veias sentinelas de Pratt.

Outros sinais e sintomas gerais, como mal-estar, febre, taquicardia, suores, são encontrados em boa parte dos doentes.

O quadro de flegmasia cerúlea dolens é evidenciado pela cor azulada do membro, com cianose, edema e dor importante, indicando um grande aumento da pressão no sistema venoso, podendo evoluir para gangrena venosa secundária à trombose maciça de toda a drenagem venosa do membro acometido.

A presença de espasmo arterial secundário pode determinar o surgimento de flegmasia alba dolens; caracteristicamente o membro fica pálido, com dor e edema intensos e os pulsos arteriais podem estar diminuídos ou ausentes.

Profilaxia da trombose venosa profunda

A profilaxia da TVP é extremamente importante para se evitar, na fase aguda, perda de vidas por tromboembolismo pulmonar e, cronicamente, as sequelas posteriores da TVP, como a síndrome pós-flebítica.

Todo paciente internado (clínico ou cirúrgico) que apresente risco para TVP deve receber algum tipo de tratamento preventivo, seja com emprego de medidas farmacológicas, mecânicas ou de forma associada.

Os métodos profiláticos físicos consistem em cinesioterapia para membros inferiores; meias elásticas de compressão graduada, compressão pneumática intermitente e deambulação precoce. Em conjunto, essas técnicas atuam diminuindo a probabilidade de incidência de TVP. A fisioterapia motora é indicada para todos os riscos de TVP, atuando como adjuvante à terapia farmacológica ou nos casos de contraindicação para uso de anticoagulantes.

Tratamento farmacológico

O padrão-ouro para tratamento da TVP é a anticoagulação. Essa forma de tratamento visa aliviar os sintomas agudos, além de evitar a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a síndrome pós-flebítica.

Baseia-se na utilização de anticoagulantes por 5 a 7 dias, por via endovenosa ou subcutânea, para evitar a EP e progressão do trombo até que haja sua aderência na parede da veia.

Conduta fisioterapêutica:

Na fase aguda com uso associado de anticoagulantes, repouso no leito em posição de Trendelemburg, pela diminuição da pressão hidrostática, ocorre a diminuição do edema, melhora da tensão nos compartimentos e consequentemente alívio da dor;

 Nas primeiras 24h após o uso de anticoagulantes, deve-se estimular a deambulação precoce associada ao uso de meias de média compressão elástica ou inelástica que deverão ser utilizadas durante todo o tratamento (hospitalar e ambulatorial), de forma a diminuir a dor e o edema mais rápido, melhorar a qualidade de vida e evitar a síndrome pós-trombótica;

Posicionamento no leito e exercícios isométricos para MMII no leito;

Deve-se combinar fisioterapia motora adequada e continuar reavaliando diariamente quanto à presença de trombose venosa.

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