CONTRA – INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Especializanda: Wilgria Mércia Palheta de Sousa

A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (entubação orotraqueal – EOT – e traqueostomia). Em crescente uso, tem um papel cada vez mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da doença respiratória crônica.

Os objetivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e, nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a diminuição a auto-Peep (positive expiratory end pressure). Tem como principais vantagens evitar a EOT, com a consequente diminuição dos riscos associados, nomeadamente infecções nosocomiais e lesão traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal; não sendo necessária sedação, permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil de instituir e de retirar e pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos (UCI). Acarreta, por isso, uma diminuição do tempo de internamento hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos.

A ventilação não-invasiva por pressão positiva vem sendo utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutível o seu benefício no Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico, insuficiência respiratória sobre as condições ventilatórias e hemodinâmicas (OLIVEIRA, 2006, apud SILVA, 2007).

Conforme explica Barreto (2003), o tratamento ocorre da seguinte maneira: a) pelo Suporte ventilatório, com oxigenioterapia, que é quando o paciente recebe oxigênio suplementar por máscara facial aberta com fluxo inicial de 5 a 10 L/min. Ou Ventilação Não-Invasiva que proporciona a redução da pré e pós-carga promovendo a melhora da contratilidade do ventrículo esquerdo. Aumenta a complacência pulmonar recrutando alvéolos pulmonares previamente colabados e se realiza de duas formas: Pressão positiva Contínua (CPAP) e Ventilação em benível pressórico (BPAP). Para o autor essas duas formas de ventilação não-invasiva aceleram a melhora clínica e gasométrica e diminuem a necessidade de intubação orotraqueal. Também pode ser realizado o tratamento com ventilação invasiva, que é  indicada quando ocorre rebaixamento do nível de consciência, no aparecimento de sinais clínicos de fadiga de musculatura acessória, nos casos de hipoxemia refratária e na presença de acidose respiratória. Essa conduta é dada a pacientes com IAM com indicação de angioplastia primária, naqueles com taquiarritmias com necessidade de cardioversão elétrica e em pacientes com choque cardiogênico. Há também um tratamento medicamentoso, onde as drogas de primeira linha são os nitratos, os diuréticos de alça e a morfina. (OLIVEIRA,2006, apud Silva 2007).

Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (BACH e cols., 1997 in Peter 2006), os critérios de seleção para se indicar VNI aos pacientes devem incluir pelo menos dois dos descritos abaixo: - desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal: - pH < 7,35 e P3CO2> 45mmHg; - FR > 25 irpm (adulto).

INDICAÇÕES:

Doença pulmonar obstrutiva crônica; Doenças pulmonares restritivas; Doenças neuromusculares; Síndrome da apnéia obstrutiva do sono; Insuficiência cardíaca congestiva; Desmame da ventilação mecânica invasiva; Edema agudo pulmonar cardiogênico.

Pós operatório de cirurgias tóraco-abdominais; Pneumonias; Hipoventilação pulmonar e Ventilação domiciliar.

CONTRA INDICAÇÕES:

• Absolutas:

Parada cardiorrespiratória ou necessidade de intubação traqueal, paciente colaborativo, pós operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica, hipoxemia ou hipercapnia refratária com pH < 7,25, instabilidade neurológica com perda do reflexo protetor e redução do nível de consciência, alterações anatómicas pneumotórax não drenado. (AZEREDO,2002).

• Relativas:

Ansiedade extrema, obesidade mórbida, secreção pulmonar abundante, presença de ílio, síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave, instabilidade cardiovascular, instabilidade hemodinâmica. (AZEREDO,2002).

O uso da ventilação mecânica não invasiva é contra-indicado para pacientes com parada cardiorrespiratória, respiração agônica, choque e/ou instabilidade hemodinâmica severa, isquemia miocárdica e arritmia ventricular clínicamente significativa. Esta abordagem

também é contra-indicada nos casos de pacientes com alterações no nível de consciência ou incapacidade de colaborar, entre eles: encefalopatia grave, rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) ou agitação extrema (GAMBARATO 2006).

Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a ventilação não invasiva só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar ventilação não - invasiva pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para ventilação não invasiva, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da ventilação não invasiva. (SCHETTINO, 2007).

Entretanto, a ventilação não-invasiva por pressão positiva vem sendo utilizada por Fisioterapeutas para o tratamento do EAPC. A VNI apresenta indicações e contra-indicações, facilita o desmame de ventilação invasiva. No EAPC ela é muito indicada, além de outras patologias. As contra-indicações absolutas são para aqueles pacientes acometidos de parada cardiorespiratória ou com necessidade de entubação traqueal, paciente colaborativo, pós-operatório recente de cirurgia facial, esofógica ou gástrica, hipoxemia ou hipercapnia refratória, pacientes sem consciência. Já as relativas são referentes a extrema ansiedade, obesidade, mórrbida, secreção pulmonar abundante presença de ílio, síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave, instabilidade cardiovascular e instabilidade hemodinâmica. Sua principal vantagem é a de se evitar a intubação endotraqueal e suas complicações. Mas também facilita a aplicação e remoção, redução da necessidade de sedação, preservação da comunicação, expectoração e alimentação preservação das funções e defesas das vias aéreas superiores. Os efeitos fisiológicos da CPAP incluem: aumento do debito cardíaco, fornecimento de oxigênio, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, melhora da capacidade residual funcional e da mecânica ventilatória e conseqüente redução do esforço ventilatório. Atualmente, tem-se referido que o uso da BIPAP reduz de forma mais significante o trabalho ventilatório e a fadiga do que a CPAP.

Referências Bibliográficas:

AZEREDO, L. C A C. Técnicas para o Desmame no Ventilador Mecânico. São Paulo: Manole, 2002.

BARRETO, S.S. Rotinas em Terapia Intensiva, 3ª edição, 2003: 76-81

GAMBARATO, Gilberto. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2006.

OLIVEIRA, J. L. C. O uso da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas em pacientes com Edema Agudo de Pulmão associado à Insuficiência Ventricular Esquerda. FisioBrasil. v. 10, n. 75, p.08-13, jan/fev. 2006.

SILVA, Rodolfo Luiz da. Abordagem Ventilatória Não-Invasiva No Tratamento Do Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico – CPAP X BIPAP.UNIVAP: São José dos Campos, 2007.

SCHETTINO, Guilherme P. P. et al. Ventilação Mecânica Não Invasiva com Pressão Positiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19. n° 2. Abril / Junho de 2007.